Etomidato ou cetamina para intubação em sequência rápida de pacientes críticos?

O que o maior ensaio pragmático até hoje sugere sobre mortalidade e estabilidade hemodinâmica na indução para intubação em adultos criticamente enfermos.

Key takeaways#

Pergunta clínica e mortalidade

• A grande pergunta clínica era direta: em adultos criticamente enfermos submetidos à intubação não programada, cetamina reduz mortalidade em comparação ao etomidato?
• No ensaio RSI (NEJM, 9 de dezembro de 2025; n = 2365), não houve diferença estatisticamente significativa de mortalidade até o dia 28 entre cetamina e etomidato.

Hemodinâmica durante a intubação

• O achado que muda a conversa foi hemodinâmico: colapso cardiovascular durante a intubação foi mais frequente com cetamina (diferença absoluta de +5,1 pontos percentuais).
• Em subgrupos de maior risco (sepse/choque séptico; APACHE II ≥ 20), a diferença de colapso cardiovascular foi ainda mais pronunciada, novamente favorecendo etomidato.

Supressão adrenal e leitura do risco

• A supressão adrenal transitória do etomidato continua sendo um fenômeno fisiológico relevante, mas não se traduziu em aumento de mortalidade versus cetamina neste cenário de dose única para indução.

Onde a cetamina segue útil

• Cetamina segue sendo extremamente útil em contextos específicos (ex.: broncoespasmo intenso, status asmático, situações em que se deseja alguma preservação de drive respiratório antes da intubação), mas o estudo sinaliza que não foi "mais estável" em pressão arterial no conjunto da amostra.

Por que essa escolha sempre foi controversa?#

Por muitos anos, a escolha do agente de indução para sequência rápida de intubação (RSI) em pacientes críticos foi controversa.

De um lado, o etomidato: hemodinamicamente "amigável", mas acusado de suprimir o eixo adrenal e, potencialmente, aumentar mortalidade, especialmente na sepse.

Do outro, a cetamina: tida como mais estável em termos de pressão arterial, com ação simpaticomimética, e vista por muitos como "mais segura" em pacientes graves.

Estudos observacionais e ensaios pequenos apontavam resultados conflitantes. Sociedades e guidelines de alguns países chegaram a desencorajar o etomidato por preocupação com supressão adrenal.

Faltava um estudo grande, pragmático, desenhado para a pergunta que importa à beira do leito: em adultos criticamente enfermos submetidos à intubação de urgência, usar cetamina em vez de etomidato reduz mortalidade?

É exatamente isso que o Randomized Trial of Sedative Choice for Intubation (RSI), recém-publicado no New England Journal of Medicine em 9 de dezembro de 2025, se propôs a responder.

O estudo RSI em 1 minuto#

O estudo RSI: como foi desenhado?#

O RSI é um ensaio randomizado, multicêntrico, pragmático e paralelo, conduzido em:

• 14 unidades (6 departamentos de emergência e 8 UTIs),
• em 6 centros médicos nos Estados Unidos,
• incluindo 2365 adultos criticamente enfermos submetidos à intubação de urgência.

Quem entrou no estudo?

Inclusão

• ≥18 anos
• Pacientes criticamente enfermos
• Necessidade de intubação traqueal com uso de medicação de indução, em UTI ou emergência.

Exclusão

• Gravidez
• Presos
• Diagnóstico primário de trauma
• "Crash intubation" sem tempo hábil para randomização
• Situações em que o médico julgava que um dos fármacos era claramente necessário ou contraindicado.

Randomização e intervenção

Os pacientes foram randomizados 1:1 para:

Grupo cetamina

• Cetamina IV para indução de anestesia.
• Nomograma com dose "cheia" 2,0 mg/kg, intermediária 1,5 mg/kg, ou reduzida 1,0 mg/kg, a critério do médico.

Grupo etomidato

• Etomidato IV para indução.
• Nomograma com dose "cheia" 0,3 mg/kg, intermediária 0,25 mg/kg, ou reduzida 0,2 mg/kg.

A aderência foi excelente: 99,2% dos pacientes do grupo cetamina realmente receberam cetamina e 99,6% do grupo etomidato recebeu etomidato.

Todo o restante da conduta (vasopressores, fluido, escolha do bloqueador neuromuscular, sedação pós-intubação, corticoide etc.) ficou a critério da equipe assistente, espelhando a prática real.

Desfechos: o que o estudo mediu#

Desfecho primário

• Morte intra-hospitalar até o dia 28 (por qualquer causa).

Desfecho secundário principal

• Colapso cardiovascular durante a intubação, definido como pelo menos um dos seguintes entre indução e 2 min após a intubação:

  • PAS < 65 mmHg
  • necessidade de introdução ou aumento de vasopressor
  • parada cardíaca

Exploratório

• Pressão arterial mais baixa durante o procedimento
• necessidade de vasopressor
• dessaturação
• sucesso na primeira tentativa
• tempo até intubação
• dias livres de ventilador, vasopressor e UTI

O estudo foi adequadamente dimensionado para detectar uma diferença absoluta de cerca de 5 pontos percentuais em mortalidade, com poder de 80% e erro alfa de 5%.

O que o RSI encontrou?#

Mortalidade: empate (e isso é importante)

Morte intra-hospitalar até o dia 28:

• Cetamina: 28,1% (330/1173)
• Etomidato: 29,1% (345/1186)
• Diferença de risco ajustada: –0,8 ponto percentual (IC 95% –4,5 a 2,9; p = 0,65)

Não houve diferença estatisticamente significativa de mortalidade entre os dois fármacos.

Todas as análises de subgrupos (incluindo sepse/choque séptico) e modelos de risco individual chegaram à mesma conclusão: nem cetamina, nem etomidato se mostrou superior em mortalidade.

Hemodinâmica periprocedimento: o achado que surpreendeu muita gente

Colapso cardiovascular durante a intubação

• Cetamina: 22,1% (260/1176)
• Etomidato: 17,0% (202/1189)
• Diferença absoluta: +5,1 pontos percentuais a favor do etomidato.

Em subgrupos de maior risco, a diferença foi ainda mais pronunciada:

• Sepse/choque séptico: colapso em 30,6% (cetamina) vs 20,9% (etomidato).
• APACHE II ≥ 20: 31,4% (cetamina) vs 20,7% (etomidato).

Outros achados hemodinâmicos

• PAS mais baixa durante o procedimento foi, em mediana, 6 mmHg menor no grupo cetamina (112 vs 118 mmHg).

• PAS < 80 mmHg durante a intubação:

  • Cetamina: 14,4%
  • Etomidato: 10,6%

• Queda de PAS > 30 mmHg:

  • Cetamina: 23,9%
  • Etomidato: 14,7%

Além disso, um desfecho de segurança pós-hoc mostrou mais episódios de taquicardia ventricular com cetamina (1,0% vs 0,2%).

Outros desfechos clínicos: sem diferença relevante

• Dias livres de ventilador, vasopressor e UTI foram semelhantes entre os grupos.
• Aos 28 dias, não houve sinais de benefício funcional ou de tempo de suporte em favor de nenhum dos dois fármacos.

Resultados em tabela para leitura rápida#

Quão robusto é esse estudo?#

Pontos que reforçam a confiabilidade

• N = 2365, praticamente o mesmo número somado de todos os ensaios anteriores sobre o tema.
• Multicêntrico, com diferentes perfis de pacientes (ED e UTI).
• Alta aderência ao fármaco sorteado (>99%).
• Baixíssima perda de follow-up para o desfecho primário.
• População gravemente doente: quase 30% de mortalidade em 28 dias, >40% com sepse/choque séptico e ~22% em vasopressor pré-intubação.

Limitações

• Estudo não cego (poderia influenciar condutas e avaliação de alguns desfechos hemodinâmicos).
• Excluiu trauma, então cuidado ao extrapolar para politrauma.
• Não responde nada sobre comparação com propofol, benzodiazepínicos, barbitúricos.

Mesmo assim, para anestesiologia e medicina intensiva, é um estudo forte o suficiente para influenciar prática.

O que muda para o anestesiologista na prática diária?#

No contexto de intubação de urgência em adultos criticamente enfermos, a troca de etomidato por cetamina não reduziu mortalidade.

Isso enfraquece o argumento de que "não posso usar etomidato porque ele aumenta mortalidade", pelo menos nesse cenário específico (dose única para indução em RSI).

E aqui está o ponto-chave: a cetamina não foi mais "hemodinamicamente estável".

Como isso pode mudar sua escolha de agente indutor?

Implicações práticas, do jeito que importa na rotina:

• Em paciente séptico grave, em uso de vasopressor, hemodinamicamente instável:

  • este estudo dá um sinal forte a favor de considerar etomidato como opção de primeira linha para indução,
  • com menor risco de colapso hemodinâmico durante a intubação, mas ainda com necessidade de estar preparado para instabilidade hemodinâmica (20,9%).

• A supressão adrenal transitória por bolus de etomidato continua existindo como fenômeno fisiológico, mas não se traduziu em aumento de mortalidade em comparação à cetamina.

• A cetamina continua sendo extremamente útil, por exemplo:

  • em pacientes com broncoespasmo intenso,
  • status asmático,
  • situações em que se deseja alguma preservação de drive respiratório antes da intubação (indução em sequência lenta),
  • e também em pacientes críticos, sabendo que a chance de comprometimento hemodinâmico pode ocorrer com maior frequência, apesar do racional fisiológico.

Quer levar esse tipo de evidência para a sua rotina, sem abrir 20 abas?#

Se você usa o AnestCopilot, esse é o tipo de pergunta que faz sentido revisar com o Deep Evidence: você pergunta em linguagem natural e recebe uma síntese aplicada, com opção de revisão concisa ou profunda, para apoiar decisão e discussão de conduta com mais consistência.