O Hidroxietilamido (HES) 6% está de volta como opção de fluidoterapia em grandes cirurgias?

Em paciente bem selecionado e dentro da dose/indicação em rótulo, o HES 6% volta a ser uma ferramenta possível de reposição volêmica intraoperatória, não um "vilão absoluto".

Key takeaways#

Por que o tema ficou "sensível"

• O Hidroxietilamido (HES) 6% saiu do centro da fluidoterapia depois de estudos em sepse/UTI com altos volumes por vários dias (muitas vezes com formulações antigas), associados a LRA, mais TSR e sinais de pior desfecho.

O que a EMA apontou como lacuna

• A EMA restringiu o uso em pacientes críticos e sépticos e apontou uma lacuna: faltavam dados robustos e de longo prazo em pacientes cirúrgicos.

O que o PHOENICS foi desenhado para responder

• O PHOENICS foi desenhado com a EMA para responder: em cirurgia abdominal maior eletiva, ASA II–III, sem sepse e sem doença renal relevante, o HES 6% (130/0,4) em solução balanceada é tão seguro quanto cristalóide?

O que o estudo encontrou e como isso se traduz

• No PHOENICS, o HES foi não inferior ao cristalóide para função renal, complicações maiores + mortalidade até 90 dias e mortalidade até 1 ano.
• O HES se associou a menor sobrecarga hídrica e, em análise pós hoc, menor necessidade de vasopressor/inotrópico, sem sinal robusto de piora renal quando usado conforme a bula (até 30 mL/kg/24h).
• Moral prática: em paciente bem selecionado e dentro da dose/indicação em rótulo, o HES 6% volta a ser uma ferramenta possível de reposição volêmica intraoperatória, não um "vilão absoluto".

Insights sobre o estudo PHOENICS#

Por que o HES 6% virou um tema "sensível" na anestesia?#

Por muitos anos, o hidroxietilamido (HES) 6% foi uma opção de reposição volêmica intraoperatória: efeito expansor rápido, menor volume total infundido e boa estabilidade hemodinâmica.

Isso mudou quando surgiram os grandes estudos em pacientes sépticos, usando volumes altos de HES por vários dias, muitas vezes com formulações mais antigas, HES 10% (200/0.5) em soro fisiológico.

Esses trabalhos mostraram:

• Maior incidência de lesão renal aguda (LRA)
• Aumento da necessidade de terapia renal substitutiva
• Sinais de pior desfecho em UTI

Com base nisso, a EMA (European Medicines Agency) restringiu fortemente o uso de HES em pacientes críticos e sépticos, e apontou uma lacuna importante: faltavam dados robustos e de longo prazo em pacientes cirúrgicos.

Meta-análises mais recentes em contexto cirúrgico sugeriam que o HES 6% (130/0,4), usado intraoperatoriamente, não aumentava LRA nem mortalidade em comparação a cristalóides, mas a maioria dos estudos eram pequenos e subdimensionados. Faltava um ensaio clínico que pudesse realmente resolver a dúvida. É exatamente aí que entra o PHOENICS.

O que foi o PHOENICS?#

O estudo PHOENICS ("Prospective, randomised, controlled, double-blind, multicenter, multinational study on the safety and efficacy of 6% HES solution versus an electrolyte solution in elective abdominal surgery") foi um ensaio clínico fase IV, desenhado em conjunto com a EMA, para responder à pergunta:

Usar HES 6% (130/0.4) no perioperatório de cirurgia abdominal maior, em pacientes sem sepse nem doença renal, é tão seguro quanto usar apenas cristalóide?

PHOENICS: desenho do estudo#

Intervenção e comparador#

Grupo HES

• HES 6% (130/0,4) em solução balanceada (Volulyte), até 30 mL/kg nas primeiras 24 horas (principalmente intraoperatório).

Grupo controle

• Mesma solução eletrolítica balanceada, porém sem amido (cristalóide puro).

O que foi permitido em ambos os grupos

• Todos podiam receber cristalóides "de manutenção" conforme rotina local.

Como a reposição volêmica foi guiada

• A reposição volêmica foi guiada por pressão arterial média (PAM) e em parte dos casos, parâmetros hemodinâmicos avançados (PPV, SV, SVV etc.).

Robustez metodológica#

O PHOENICS foi descrito como:

• Maior estudo já realizado, randomizado e duplo-cego, comparando HES vs cristalóide em cirurgia maior.
• Desfechos renais avaliados com cistatina C (eGFR CKD-EPI), dosada em laboratório central.
• Seguimento até 90 dias para complicações maiores e 1 ano para mortalidade e função renal (RRT).
• Análise estatística pré-especificada, sem análises interinas que mudassem o tamanho amostral.
• Monitorização por Data Safety Monitoring Board independente.

Em termos de desenho e tamanho, é um estudo "peso-pesado" para responder a questão de segurança renal do HES no contexto cirúrgico.

Principais resultados: o que o PHOENICS encontrou?#

1) Função renal no pós-operatório precoce#

Desfecho primário

Mudança da eGFR (baseada em cistatina C) do pré-operatório até o menor valor nos primeiros 3 dias pós-operatórios.

• HES: queda média de –3,4 ± 17,7 mL/min/1,73m²
• Cristalóide: queda média de –1,0 ± 17,1 mL/min/1,73m²

O estudo foi desenhado para testar não inferioridade com margem de 8,1 mL/min/1,73m² e o HES foi não inferior ao cristalóide (p < 0,001 para não inferioridade).

Outros achados renais no estudo

• Curvas de creatinina e de eGFR (cistatina C) praticamente sobrepostas entre os grupos até o dia 90.

• Classificação de LRA pelos critérios RIFLE/AKIN semelhante entre grupos.

• Necessidade de terapia renal substitutiva (RRT) muito baixa e sem diferença:

  • Pós-operatório inicial: 0,9% (HES) vs 1,0% (cristalóide)
  • Até 1 ano: 1,0% vs 1,3%

Em resumo, o texto conclui: nenhum sinal de toxicidade renal atribuível ao HES dentro do uso conforme a bula.

2) Complicações maiores e mortalidade#

Desfecho secundário principal

Composto de mortalidade + complicações pós-operatórias maiores até o dia 90.

• Ocorreu em 35% dos pacientes em ambos os grupos.
• Diferença de risco: 0,63% (IC 95% –3,83 a 5,09) e não inferioridade confirmada.

Mortalidade

• Até 90 dias: 3% em cada grupo.

• Até 1 ano:

  • 8,6% no grupo HES
  • 10,1% no grupo cristalóide
  • Sem diferença estatisticamente significativa.

Novamente, o texto destaca: nenhum sinal de aumento de mortalidade com HES.

3) Hemodinâmica, balanço hídrico e vasopressores#

Entre indução anestésica e a manhã do primeiro dia pós-operatório:

Volume total de fluidos

• HES: 4,8 ± 2,6 L
• Cristalóide: 5,1 ± 2,7 L

Débito urinário

• Semelhante em ambos os grupos (~2,6 L).

Balanço hídrico líquido

• HES: +0,6 ± 2,9 L
• Cristalóide: +1,2 ± 2,7 L
• Interpretação do texto: HES associado a menor sobrecarga líquida.

Estabilidade hemodinâmica

• Queda de PAM menor com HES (–14 ± 18 mmHg) do que com cristalóide (–16 ± 19 mmHg).

Em análise pós hoc, menos pacientes precisaram de vasopressores/inotrópicos no grupo HES:

• 26% vs 35% (p < 0,0001).

O texto resume esta seção como: HES 6% (130/0,4) entregou melhor suporte hemodinâmico com menos volume e menos vasopressor, sem pagar o preço de piora renal.

4) Segurança global e coagulação#

• Taxa de eventos adversos semelhante (≈71–72% em ambos, como esperado em cirurgia maior).
• Eventos adversos graves: ~30% em cada grupo.
• Reações adversas relacionadas à droga: 5% em ambos; o evento mais frequente foi LRA, 4% em cada grupo.
• Não houve sinal robusto de maior sangramento ou coagulopatia clinicamente relevante com o uso de HES 130/0.4 6% nas doses estudadas.

Tabela de resultados: HES vs cristalóide (valores do PHOENICS)#

O que isso muda para o anestesiologista na prática?#

Em que paciente o HES 6% parece uma opção segura?#

Com base no PHOENICS, o perfil de paciente em que o HES 6% (130/0.4) pode ser considerado, quando usado de acordo com a bula, é:

• Cirurgia eletiva abdominal de grande porte
• ASA II–III
• Sem sepse, choque séptico ou necessidade de UTI prévia
• Sem LRA prévia ou doença renal avançada
• Sem contraindicações formais ao HES (queimaduras extensas, TCE, coagulopatia grave etc.)
• Perda sanguínea moderada/alta, com necessidade de reposição volêmica rápida.

Para esse grupo, o texto destaca:

• Função renal: HES 6% (130/0,4) é não inferior ao cristalóide nos desfechos renais de curto e longo prazo.
• Desfechos clínicos maiores (complicações + mortalidade): também não inferior.
• Hemodinâmica: potencialmente mais estável, com menos necessidade de vasopressores e menor balanço hídrico positivo.

Como usar na vida real?#

Pontos práticos

• Respeite a bula:

  • Dose máxima 30 mL/kg nas primeiras 24 h
  • Preferencialmente concentrado no intraoperatório.

• Integre o HES a uma estratégia individualizada de fluidoterapia, idealmente guiada por parâmetros dinâmicos (PPV, SVV, SV e DC) quando disponíveis.

• Usando HES para reposição volêmica rápida em episódios de hipotensão associados a hipovolemia, não como manutenção.

Onde não usar HES (como descrito no texto)

• Sepse ou choque séptico
• Pacientes criticamente enfermos em UTI
• Doença renal moderada/grave ou pacientes em TSR
• Queimados, TCE, sangramento intracraniano.

Checklist rápido: quando considerar e quando evitar HES 6%#

Conclusão#

Concluindo, para o anestesiologista o HES 6% (130/0,4) volta a ser, em pacientes bem selecionados e dentro da dose/indicação em rótulo, uma ferramenta válida de reposição volêmica intraoperatória, não um vilão absoluto.

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