Manejo perioperatório de análogos de GLP-1 e GIP (incluindo tirzepatida): o que dizem as diretrizes atuais

O ponto central é estratificar risco de esvaziamento gástrico lento (sintomas GI e fatores do paciente) e mitigar quando necessário (dieta líquida 24h, ajustes de jejum, via aérea com precauções de "estômago cheio").

Key takeaways#

Direção geral das diretrizes (2024-2025)

• A tendência 2024-2025 é não suspender rotineiramente agonistas de GLP-1 (e co-agonistas GIP/GLP-1).
• A maioria pode manter até a cirurgia, desde que o risco seja baixo.

Como decidir sem "piloto automático"

• O ponto central é estratificar risco de esvaziamento gástrico lento (sintomas GI e fatores do paciente) e mitigar quando necessário (dieta líquida 24h, ajustes de jejum, via aérea com precauções de "estômago cheio").
• Suspender pode não "zerar" o risco e pode trazer custo metabólico (ex.: descontrole glicêmico). Por isso, as sociedades convergiram para decisão caso a caso.

Se for suspender, prazos importam

• Quando a suspensão é indicada, os prazos variam conforme a farmacocinética: 1 dia (curta ação) vs 7 dias (longa ação).

Ferramentas que ajudam quando há incerteza

• Se houver ultrassonografia gástrica point-of-care e expertise, ela pode ajudar na tomada de decisão, especialmente em cenários de incerteza.

Por que isso virou tema obrigatório na anestesiologia?#

O uso de agonistas de GLP-1 (e co-agonistas GIP/GLP-1, como a tirzepatida) trouxe um ponto de atenção específico para a anestesiologia: a possibilidade de atraso do esvaziamento gástrico com risco de broncoaspiração durante sedação/anestesia.

Por isso, a discussão se concentra em como reduzir o risco de "estômago cheio" sem gerar danos metabólicos ao interromper terapias que sustentam controle glicêmico e/ou de peso.

O que explica a variação entre recomendações?#

As sociedades têm convergido para um manejo menos "automático" e mais baseado em risco, em parte porque não há garantia de que suspender o fármaco previna aspiração e porque existem efeitos clínicos relevantes ao interromper (p. ex., descontrole glicêmico).

Alguns consensos destacam que há estudos com achado de conteúdo gástrico residual mesmo após semanas sem a medicação, o que reduz o valor de uma suspensão universal como estratégia única.

Por ser um tema controverso, a seguir estão as recomendações das principais sociedades de anestesiologia e endocrinologia do mundo.

Recomendações por sociedade#

American Society of Anesthesiologists (ASA)

Em outubro de 2024, a ASA endossou um guideline multi-sociedades, destacando os seguintes pontos:

• Não recomendar suspensão rotineira: a maioria dos pacientes pode continuar o agonista de GLP-1 até a cirurgia.
• Estratificar o risco: identificar pacientes com alto risco de efeitos GI (náuseas, plenitude, refluxo).
• Nos casos de maior risco, recomenda-se dieta líquida por 24 horas, possibilidade de alongar jejum, e ajustes no plano de abordagem da via aérea (ex.: indução em sequência rápida com proteção de vias aéreas).
• Se o risco for claramente muito alto (estômago claramente cheio, vômitos persistentes), considerar adiar procedimento eletivo.

American Diabetes Association (ADA)

As diretrizes 2024-2025 incorporaram recomendações perioperatórias alinhadas ao consenso multidisciplinar, com foco em decisão caso a caso.

Quando manter (baixo risco)

• Em pacientes de baixo risco (sem sintomas GI relevantes, uso crônico e bem tolerado do análogo GLP-1, e sem outros fatores de gastroparesia), é aceitável manter o análogo de GLP-1 até o dia da cirurgia.
• O risco de aspiração nesses pacientes é baixo, e suspender o medicamento poderia prejudicar o controle metabólico.

Quando intensificar medidas (risco elevado)

• Em pacientes com risco elevado de esvaziamento gástrico lento (ex.: sintomas de náusea, vômitos, distensão abdominal, gastroparesia diabética prévia, obesidade grave ou refluxo importante), a ADA sugere medidas adicionais:

  • considerar protocolo de dieta líquida por 24 horas antes da cirurgia
  • aplicar precauções de "estômago cheio" durante a anestesia (ex.: intubação endotraqueal, sequência rápida) se necessário
  • ou até suspender temporariamente o análogo GLP-1 nos casos mais preocupantes

Se optar-se por suspender o medicamento em um paciente com diabetes, deve-se implementar terapia alternativa para controle glicêmico (por exemplo, insulina basal/rápida) para evitar hiperglicemia descontrolada no perioperatório.

De modo geral, a ADA endossa uma abordagem individualizada: nem todos os pacientes devem ter o GLP-1 suspenso, tampouco todos podem mantê-lo sem avaliação. O equilíbrio entre risco de aspiração vs. necessidade de estabilidade metabólica deve guiar a conduta caso a caso.

Essa orientação vale tanto para agonistas de GLP-1 quanto para agonistas duplos GIP/GLP-1 (como a tirzepatida), dada a similaridade de efeitos gastrintestinais.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) + Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

A diretriz SBA/SBD 2025 busca equilibrar risco de aspiração por esvaziamento gástrico lento versus risco metabólico ao suspender.

Quando manter

• Em pacientes adaptados (>12 semanas de uso com dose estável), sem efeitos GI significativos e sem comorbidades que atrasem esvaziamento gástrico, não há necessidade de suspensão profilática.

Quando suspender

• Pacientes com início há menos de 12 semanas ou em escalonamento de dose, com sintomas GI (náuseas, vômitos, distensão, dispepsia) ou fatores de risco para aspiração:

  • gastroparesia
  • diabetes mal controlado
  • obesidade
  • histórico de broncoaspiração ou doenças neuromusculares
  • uso crônico de opióides
  • antidepressivos tricíclicos
  • anticolinérgicos
  • inibidores de bomba de prótons
  • bloqueadores do canal de cálcio

• Análogos de GLP-1 ou GLP-1/GIP de ação prolongada (p. ex., semaglutida semanal, dulaglutida, tirzepatida; também semaglutida oral e liraglutida em doses altas): interromper 7 dias antes.

• Análogos de GLP-1 ou GLP-1/GIP de ação curta (p. ex., liraglutida em doses usuais para DM, lixisenatida): suspender 1 dia antes.

• Se diabetes: garantir controle glicêmico com insulina ou outros meios durante o período de suspensão.

Medidas gerais de preparo e segurança (mantendo ou suspendendo)

• Dieta exclusivamente líquida nas 24 horas antes, seguida de jejum absoluto de 8-12 horas antes da indução.
• Considerar ultrassonografia gástrica point-of-care quando disponível e com expertise.
• Reforço de decisão individualizada e necessidade de coordenação entre endocrinologista, anestesiologista e cirurgião.

Austrália: ANZCA + Australian Diabetes Society (ADS)

Consenso (abril de 2025) com ANZCA/ADS e endossos adicionais (GESA, NACOS), com linha geral de não suspensão rotineira e mitigação estruturada:

• Não suspender rotineiramente antes de cirurgias/endoscopias.
• Perguntar ativamente sobre uso durante avaliação pré-anestésica (incluindo uso para perda de peso sem registro formal).
• Dieta líquida por 24h antes da cirurgia + jejum padrão: 24h de líquidos sem resíduos e jejum de pelo menos 6h para sólidos.
• Se dieta inadequada/incerteza: considerar US gástrico, procinéticos ou ajuste de técnica (p. ex., intubação em sequência rápida, intubação em vez de máscara laríngea, cabeceira elevada); se achados francamente desfavoráveis (estômago cheio/vômitos), adiar procedimento eletivo.
• Atenção a comorbidades que pioram esvaziamento gástrico (p. ex., gastroparesia, distúrbios de motilidade, Parkinson).

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI)

Consenso multidisciplinar (Anaesthesia, 2025) com recomendação de manter agonistas GLP-1 e GIP/GLP-1 no perioperatório:

• Os pacientes devem continuar a usar agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) durante todo o período perioperatório.

• Seguir as recomendações de jejum pré-operatório.

• Sintomas gastrointestinais altos, isoladamente, não devem ser usados para determinar conteúdo gástrico residual.

• A anestesia regional deve ser considerada como a principal técnica anestésica, quando apropriado.

• A ultrassonografia gástrica à beira do leito (point-of-care) deve ser considerada antes da indução da anestesia para facilitar a estratificação de risco, quando apropriado.

• Deve ser realizada uma avaliação individualizada do risco de aspiração pulmonar, considerando fatores relacionados ao fármaco, ao paciente e ao procedimento.

• A anestesia e o manejo de vias aéreas devem buscar reduzir o risco de aspiração pulmonar na indução da anestesia, durante a manutenção e após a emergência anestésica. Isso pode incluir:

  • administração de procinéticos
  • uso de tubo traqueal
  • intubação em sequência rápida modificada (com ou sem pressão cricoide, dependendo da prática local)
  • posição com cabeceira elevada para a indução da anestesia
  • potencial uso de sonda gástrica para esvaziar o estômago antes da indução da anestesia e antes da extubação traqueal
  • extubação traqueal em paciente acordado

Prazos de suspensão quando a diretriz indicar interrupção#

Como transformar diretriz em decisão prática sem "piloto automático"#

O que aparece em comum nas diretrizes é um fluxo mental simples:

1. Confirmar uso e contexto (GLP-1 ou GIP/GLP-1; uso crônico vs início/escalonamento).
2. Checar risco de esvaziamento lento (sintomas GI e fatores do paciente).
3. Se baixo risco, tendência é manter.
4. Se risco aumentado, aplicar mitigações (dieta líquida 24h, ajustes de jejum, estratégia de via aérea "estômago cheio").
5. Se risco muito alto (ex.: vômitos persistentes / estômago claramente cheio), considerar adiar eletivo.
6. Se optar por suspender em diabetes, garantir plano alternativo para controle glicêmico.

Conclusão#

Em conjunto, as diretrizes mais recentes (2024-25) convergem para um manejo personalizado, ao contrário das recomendações iniciais de alguns anos atrás de "suspender em todos os casos".

Na maioria dos cenários, é possível a continuidade da medicação desde que a dieta no dia que antecede a cirurgia e o jejum adequado sejam seguidos.

Quando a suspensão é indicada, os prazos variam conforme a farmacocinética (1 dia para curta duração; 7 dias ou mais para longa duração). Caso o ultrassom point-of-care esteja disponível e o anestesiologista seja proficiente, a avaliação à beira-leito pode ajudar muito na tomada de decisão quanto à abordagem da via aérea.

Em todos os cenários, permanece central a individualização e a decisão compartilhada entre o anestesiologista, o endocrinologista e o cirurgião, sempre com a participação do paciente.

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