Diretriz ASA 2026: bloqueios regionais em cirurgias abdominais, cardiotorácicas e mastectomias

Key takeaways para decidir mais rápido#

Onde a recomendação é forte (adultos)

• Cirurgia cardiotorácica aberta, abdominal aberta e mastectomia (adultos): bloqueios de plano fascial entram como recomendação forte, com evidência moderada de redução de dor/opioides (e satisfação/QoR em cenários específicos).

Minimamente invasiva: onde é forte vs condicional

• Minimamente invasiva abdominal (adultos): recomendação forte/moderada para várias cirurgias; hérnia minimamente invasiva fica como condicional/baixa.

Como escolher o bloqueio na prática

• A escolha do bloqueio deve levar em consideração a incisão + sítio esperado de dor.

Onde o AnestCopilot entra

• Se precisar revisar as referências anatômicas, doses e volume de anestésicos de cada um dos bloqueios, o Anestcopilot é a ferramenta sempre a mão para consultas rápidas.

Contexto e escopo da diretriz ASA 2026#

A American Society of Anesthesiologists publicou uma diretriz (2026) focada em analgesia perioperatória com técnicas locais e regionais para cirurgias cardiotorácicas, mastectomias e cirurgias abdominais (adultos e pediatria).

Os desfechos analisados foram centrados em escalas de dor e/ou consumo de opioides nas primeiras 24 horas.

As recomendações foram derivadas de ensaios clínicos randomizados (2013-jun/2023; atualização em dez/2024) e o próprio documento ressalta limitações metodológicas recorrentes (qualidade, inconsistência e amostras pequenas).

Um ponto crítico para a prática: o que a diretriz não foi desenhada para responder#

Um ponto crítico para a prática: a diretriz agrupa os bloqueios de plano fascial como uma categoria e exclui a avaliação comparativa entre diferentes bloqueios.

Ou seja, ela não foi desenhada para dizer "qual bloqueio fascial é melhor", e sim se vale a pena incorporar essas técnicas por tipo de cirurgia.

Todas as recomendações: força da recomendação e nível de evidência#

Abaixo, as recomendações exatamente como organizadas por cenário cirúrgico, com força e evidência.

O que a diretriz mostra de vantagens (efeito clínico) por cenário cirúrgico#

Nesta diretriz, as "vantagens" são descritas principalmente em desfechos nas primeiras 24 horas, usando escalas de dor e/ou consumo de opioides.

A) Cardiotorácica aberta (adultos): recomendação forte, evidência moderada

Vantagens (desfechos em 24h):

• Redução de dor em repouso com magnitude > MCID (diferença clinicamente importante mínima definida como 1 ponto em escala 0-10).
• Redução de consumo de opioides, diferença média ~60 OME (equivalentes de morfina oral).

Quais bloqueios foram representados nos estudos:

• Bloqueio do plano dos eretores da espinha (ESP), pecto-intercostal, bloqueio do plano serrátil anterior, bloqueio do plano intercostal superficial paraesternal.

Indicação prática (como a própria diretriz orienta escolher): Como os bloqueios cobrem regiões diferentes da parede torácica, a escolha do bloqueio deve ser guiada pelo acesso cirúrgico e pelo sítio esperado de dor. A diretriz dá o exemplo: bloqueio do plano intercostal superficial parasternal para dor de esternotomia.

Nota relevante: A diretriz reconhece controvérsias e variabilidade técnica do ESP block (inclusive por não ser realizado de forma consistente nos diferentes estudos), o que pode impactar distribuição do anestésico e efeitos clínicos.

B) Cardiotorácica minimamente invasiva (adultos): recomendação condicional, evidência baixa

Vantagens: Há redução estatística de dor e, especialmente, redução clinicamente relevante de opioides em 24h em alguns estudos. Isso é destacado como potencialmente importante pelo maior risco de comprometimento respiratório pós-operatório nesses pacientes.

Quais técnicas/bloqueios aparecem na base de evidência:

• Bloqueios de plano fascial (exemplos: ESP, bloqueio intercostal, serrátil anterior), paravertebral (injeção única e contínuo) e epidural contínua.

Indicação prática (como a diretriz enquadra): A recomendação é incluir técnicas regionais (neuraxiais e/ou bloqueios de plano fascial) em um regime multimodal. A recomendação é condicional pela baixa evidência global.

O texto também contextualiza que epidural contínua, embora com redução clinicamente relevante de dor em alguns desfechos, não é recomendada para cirurgia torácica minimamente invasiva por grupos de manejo específico de dor pós-operatória (a diretriz cita o Procedure Specific Postoperative Pain Management group) e sugere considerar alternativas como paravertebral contínuo quando for necessário prolongar efeito do anestésico local.

C) Abdominal/retroperitoneal/pélvica aberta (adultos): recomendação forte, evidência moderada

Vantagens (24h): Redução de dor em repouso e dinâmica e redução de opioides. A redução de dor é descrita como modesta, mas com redução de opioides (~35 OME) e aumento de satisfação do paciente.

Exemplos de bloqueios incluídos na evidência (bloqueios de plano fascial):

• ESP, bloqueio do plano transverso abdominal (TAP), quadrado lombar (QL) e intercostal.

Indicação prática (limites e aplicabilidade): A diretriz enfatiza alta variabilidade entre estudos (procedimento, técnica, dose/local, timing e quem executa), mas ainda assim observa benefício analgésico global.

Importante: Não há recomendação específica para hérnia inguinal aberta, porque essas cirurgias frequentemente já são feitas sob anestesia local/regional, dificultando inferência do ganho incremental de um bloqueio fascial.

D) Abdominal minimamente invasiva (adultos): recomendação forte, evidência moderada (exceto hérnia: condicional/baixa)

Vantagens: A diretriz agrupa as cirurgias minimamente invasivas por padrão de incisão e intensidade de dor somática. Ressalta que bloqueios de plano fascial reduzem principalmente dor somática e têm menor influência em dor visceral, mas ainda assim mostram redução consistente de opioides entre categorias cirúrgicas.

Exemplos de bloqueios incluídos na evidência (bloqueios de plano fascial):

• ESP, quadrado lombar, bainha do reto, plano serrátil anterior, TAP.

Indicação prática: Recomendado (forte/moderado) para colecistectomia, apendicectomia, bariátrica, gastrectomia e ressecções hepáticas. Sugerido (condicional/baixa) para hérnia minimamente invasiva.

E) Mastectomia (adultos): recomendação forte, evidência moderada

Vantagens (24h): Bloqueios de plano fascial reduzem dor (repouso e dinâmica), reduzem opioides e melhoram qualidade de recuperação e satisfação.

Paravertebral também reduz opioides e dor em alguns desfechos, porém com força de evidência frequentemente menor. Não há ensaios (na base analisada) avaliando qualidade de recuperação com paravertebral.

Quais bloqueios foram representados nos estudos:

• Bloqueios de plano fascial: ESP, interpeitoral, pectoserrátil, serrátil anterior.
• Além disso, paravertebral (injeção única) também compõe a evidência comparada a controles.

Indicação prática: A diretriz conclui que ambos (paravertebral e bloqueios de plano fascial) fornecem analgesia efetiva. Nas análises comparativas disponíveis, não houve diferenças relevantes entre eles, mas bloqueios de plano fascial se associaram a melhora de qualidade de recuperação e satisfação.

Take-home#

• Cirurgia cardiotorácica aberta, abdominal aberta e mastectomia (adultos): bloqueios de plano fascial entram como recomendação forte, com evidência moderada de redução de dor/opioides (e satisfação/QoR em cenários específicos).
• Minimamente invasiva abdominal (adultos): recomendação forte/moderada para várias cirurgias; hérnia minimamente invasiva fica como condicional/baixa.
• A escolha do bloqueio deve levar em consideração a incisão + sítio esperado de dor.
• Se precisar revisar as referências anatômicas, doses e volume de anestésicos de cada um dos bloqueios, o Anestcopilot é a ferramenta sempre a mão para consultas rápidas.