¿Etomidato o ketamina para intubación de secuencia rápida en pacientes críticos?

Lo que el mayor ensayo pragmático hasta la fecha sugiere sobre mortalidad y estabilidad hemodinámica en la inducción para intubación en adultos críticamente enfermos.

Puntos clave#

Pregunta clínica y mortalidad

• La gran pregunta clínica era directa: en adultos críticamente enfermos sometidos a intubación no programada, ¿la ketamina reduce la mortalidad en comparación con el etomidato?
• En el ensayo RSI (NEJM, 9 de diciembre de 2025; n = 2365), no hubo diferencia estadísticamente significativa de mortalidad hasta el día 28 entre ketamina y etomidato.

Hemodinámica durante la intubación

• El hallazgo que cambia la conversación fue hemodinámico: el colapso cardiovascular durante la intubación fue más frecuente con ketamina (diferencia absoluta de +5,1 puntos porcentuales).
• En subgrupos de mayor riesgo (sepsis/shock séptico; APACHE II ≥ 20), la diferencia de colapso cardiovascular fue aún más pronunciada, nuevamente favoreciendo al etomidato.

Supresión adrenal y lectura del riesgo

• La supresión adrenal transitoria del etomidato continúa siendo un fenómeno fisiológico relevante, pero no se tradujo en aumento de mortalidad versus ketamina en este escenario de dosis única para inducción.

Dónde la ketamina sigue siendo útil

• La ketamina sigue siendo extremadamente útil en contextos específicos (ej.: broncoespasmo intenso, status asmático, situaciones en que se desea alguna preservación del drive respiratorio antes de la intubación), pero el estudio señala que no fue "más estable" en presión arterial en el conjunto de la muestra.

¿Por qué esta elección siempre fue controvertida?#

Por muchos años, la elección del agente de inducción para secuencia rápida de intubación (RSI) en pacientes críticos fue controvertida.

Por un lado, el etomidato: hemodinámicamente "amigable", pero acusado de suprimir el eje adrenal y, potencialmente, aumentar la mortalidad, especialmente en la sepsis.

Por el otro, la ketamina: considerada más estable en términos de presión arterial, con acción simpaticomimética, y vista por muchos como "más segura" en pacientes graves.

Estudios observacionales y ensayos pequeños apuntaban resultados conflictivos. Sociedades y guías de algunos países llegaron a desaconsejar el etomidato por preocupación con la supresión adrenal.

Faltaba un estudio grande, pragmático, diseñado para la pregunta que importa al lado de la cama: en adultos críticamente enfermos sometidos a intubación de urgencia, ¿usar ketamina en lugar de etomidato reduce la mortalidad?

Es exactamente eso lo que el Randomized Trial of Sedative Choice for Intubation (RSI), recién publicado en el New England Journal of Medicine el 9 de diciembre de 2025, se propuso responder.

El estudio RSI en 1 minuto#

El estudio RSI: ¿cómo fue diseñado?#

El RSI es un ensayo randomizado, multicéntrico, pragmático y paralelo, conducido en:

• 14 unidades (6 departamentos de emergencia y 8 UCIs),
• en 6 centros médicos en Estados Unidos,
• incluyendo 2365 adultos críticamente enfermos sometidos a intubación de urgencia.

¿Quién entró en el estudio?

Inclusión

• ≥18 años
• Pacientes críticamente enfermos
• Necesidad de intubación traqueal con uso de medicación de inducción, en UCI o emergencia.

Exclusión

• Embarazo
• Prisioneros
• Diagnóstico primario de trauma
• "Crash intubation" sin tiempo hábil para randomización
• Situaciones en que el médico juzgaba que uno de los fármacos era claramente necesario o contraindicado.

Randomización e intervención

Los pacientes fueron randomizados 1:1 para:

Grupo ketamina

• Ketamina IV para inducción de anestesia.
• Nomograma con dosis "completa" 2,0 mg/kg, intermedia 1,5 mg/kg, o reducida 1,0 mg/kg, a criterio del médico.

Grupo etomidato

• Etomidato IV para inducción.
• Nomograma con dosis "completa" 0,3 mg/kg, intermedia 0,25 mg/kg, o reducida 0,2 mg/kg.

La adherencia fue excelente: 99,2% de los pacientes del grupo ketamina realmente recibieron ketamina y 99,6% del grupo etomidato recibió etomidato.

Todo el resto del manejo (vasopresores, fluido, elección del bloqueador neuromuscular, sedación post-intubación, corticoide etc.) quedó a criterio del equipo asistente, reflejando la práctica real.

Desenlaces: qué midió el estudio#

Desenlace primario

• Muerte intrahospitalaria hasta el día 28 (por cualquier causa).

Desenlace secundario principal

• Colapso cardiovascular durante la intubación, definido como al menos uno de los siguientes entre inducción y 2 min después de la intubación:

  • PAS < 65 mmHg
  • necesidad de introducción o aumento de vasopresor
  • paro cardíaco

Exploratorio

• Presión arterial más baja durante el procedimiento
• necesidad de vasopresor
• desaturación
• éxito en el primer intento
• tiempo hasta intubación
• días libres de ventilador, vasopresor y UCI

El estudio fue adecuadamente dimensionado para detectar una diferencia absoluta de cerca de 5 puntos porcentuales en mortalidad, con poder de 80% y error alfa de 5%.

¿Qué encontró el RSI?#

Mortalidad: empate (y eso es importante)

Muerte intrahospitalaria hasta el día 28:

• Ketamina: 28,1% (330/1173)
• Etomidato: 29,1% (345/1186)
• Diferencia de riesgo ajustada: –0,8 punto porcentual (IC 95% –4,5 a 2,9; p = 0,65)

No hubo diferencia estadísticamente significativa de mortalidad entre los dos fármacos.

Todos los análisis de subgrupos (incluyendo sepsis/shock séptico) y modelos de riesgo individual llegaron a la misma conclusión: ni ketamina, ni etomidato se mostró superior en mortalidad.

Hemodinámica periprocedimiento: el hallazgo que sorprendió a mucha gente

Colapso cardiovascular durante la intubación

• Ketamina: 22,1% (260/1176)
• Etomidato: 17,0% (202/1189)
• Diferencia absoluta: +5,1 puntos porcentuales a favor del etomidato.

En subgrupos de mayor riesgo, la diferencia fue aún más pronunciada:

• Sepsis/shock séptico: colapso en 30,6% (ketamina) vs 20,9% (etomidato).
• APACHE II ≥ 20: 31,4% (ketamina) vs 20,7% (etomidato).

Otros hallazgos hemodinámicos

• La PAS más baja durante el procedimiento fue, en mediana, 6 mmHg menor en el grupo ketamina (112 vs 118 mmHg).

• PAS < 80 mmHg durante la intubación:

  • Ketamina: 14,4%
  • Etomidato: 10,6%

• Caída de PAS > 30 mmHg:

  • Ketamina: 23,9%
  • Etomidato: 14,7%

Además, un desenlace de seguridad post-hoc mostró más episodios de taquicardia ventricular con ketamina (1,0% vs 0,2%).

Otros desenlaces clínicos: sin diferencia relevante

• Días libres de ventilador, vasopresor y UCI fueron similares entre los grupos.
• A los 28 días, no hubo señales de beneficio funcional o de tiempo de soporte a favor de ninguno de los dos fármacos.

Resultados en tabla para lectura rápida#

¿Qué tan robusto es este estudio?#

Puntos que refuerzan la confiabilidad

• N = 2365, prácticamente el mismo número sumado de todos los ensayos anteriores sobre el tema.
• Multicéntrico, con diferentes perfiles de pacientes (ED y UCI).
• Alta adherencia al fármaco asignado (>99%).
• Bajísima pérdida de seguimiento para el desenlace primario.
• Población gravemente enferma: casi 30% de mortalidad en 28 días, >40% con sepsis/shock séptico y ~22% en vasopresor pre-intubación.

Limitaciones

• Estudio no ciego (podría influenciar conductas y evaluación de algunos desenlaces hemodinámicos).
• Excluyó trauma, entonces cuidado al extrapolar para politrauma.
• No responde nada sobre comparación con propofol, benzodiazepinas, barbitúricos.

Aun así, para anestesiología y medicina intensiva, es un estudio suficientemente fuerte para influenciar la práctica.

¿Qué cambia para el anestesiólogo en la práctica diaria?#

En el contexto de intubación de urgencia en adultos críticamente enfermos, el cambio de etomidato por ketamina no redujo la mortalidad.

Esto debilita el argumento de que "no puedo usar etomidato porque aumenta la mortalidad", al menos en este escenario específico (dosis única para inducción en RSI).

Y aquí está el punto clave: la ketamina no fue más "hemodinámicamente estable".

¿Cómo esto puede cambiar su elección de agente inductor?

Implicaciones prácticas, de la manera que importa en la rutina:

• En paciente séptico grave, en uso de vasopresor, hemodinámicamente inestable:

  • este estudio da una señal fuerte a favor de considerar etomidato como opción de primera línea para inducción,
  • con menor riesgo de colapso hemodinámico durante la intubación, pero aún con necesidad de estar preparado para inestabilidad hemodinámica (20,9%).

• La supresión adrenal transitoria por bolo de etomidato continúa existiendo como fenómeno fisiológico, pero no se tradujo en aumento de mortalidad en comparación con la ketamina.

• La ketamina continúa siendo extremadamente útil, por ejemplo:

  • en pacientes con broncoespasmo intenso,
  • status asmático,
  • situaciones en que se desea alguna preservación del drive respiratorio antes de la intubación (inducción en secuencia lenta),
  • y también en pacientes críticos, sabiendo que la probabilidad de compromiso hemodinámico puede ocurrir con mayor frecuencia, a pesar del racional fisiológico.

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