PeRLS 2025 (ASA): qué cambia en la reanimación perioperatoria

Puntos clave#

Ventilación, compresiones y "tiempo de compresión"

• Ventilación durante el paro cardíaco: ventilar a 10-12 rpm y evitar la hiperventilación (>16 rpm).
• Paro cardíaco en posición prona: iniciar RCP en posición prona, sin girar a supino, para reducir retrasos.
• POCUS/eco durante RCP: puede usarse, siempre que la pausa en compresiones sea ≤10 s.

Dosis y escalonamiento en escenarios críticos perioperatorios

• Bradicardia perioperatoria: atropina con dosis diferentes según el escenario.

  • 0,5 mg IV en bradicardia significativa (FC < 40 lpm o FC < 50 lpm con hipotensión).
  • 1,0 mg IV cuando hay sospecha de paro inminente/emergente, con escalonamiento rápido.
  • Atención: no usar atropina en paro ya establecido (seguir ACLS).

• Anafilaxia: epinefrina con dosis inicial definida y escalonamiento rápido.

  • Epinefrina IV 0,05 a 0,1 mg o 0,2 a 0,5 mg IM, con escalonamiento rápido (ej.: duplicar).

• Bloqueo neuraxial alto con "paro inminente": atropina 1 mg IV y epinefrina 100-200 mcg IV precoces, con algoritmo dedicado.

Toxicidades y condiciones específicas con estandarización operacional

• LAST: emulsión lipídica al 20% formalizada y "ACLS modificado", incluyendo bolo/infusión, dosis máxima y ajustes en vasopresores y antiarrítmicos.
• Hipertermia maligna: dantroleno con dosis de carga y checklist, con recomendación de dantroleno 2,5 mg/kg IV y sistematización de conductas asociadas.

Hemorragia y trauma

• Paro en escenario de trauma con sospecha de hemorragia: objetivo de PA permisiva hasta hemostasia.

  • Considerar hipotensión permisiva (PAM ~50 o PAS ~70 mmHg) hasta controlar el sangrado.
  • Priorizar causas reversibles en el paro traumático.

Por qué importa el PeRLS 2025 en el quirófano#

El paro cardíaco perioperatorio sigue siendo un evento raro, pero con desenlaces potencialmente catastróficos. La directriz reporta una incidencia aproximada de 2 a 13 por 10.000 anestesias y mortalidad hasta el alta que puede variar ampliamente (~32 a 75%), dependiendo del contexto.

El diferencial del quirófano es que muchas causas son reconocibles y reversibles en minutos, desde hipoxia por vía aérea hasta toxicidades farmacológicas y hemorragia aguda, pero la ventana es corta.

La actualización PeRLS 2025, publicada en la edición de diciembre de 2025 en Anesthesiology, se describe como la tercera iteración realizada con método estructurado (preguntas PICO, recomendaciones y actualización de algoritmos).

A continuación, haremos un resumen directo con los cambios/actualizaciones explicitados en 2025. Recordando que esta publicación no sustituye la necesidad de lectura del documento completo que incluye todos los flujogramas completos.

Lo que trae la versión 2025#

Hipovolemia: reanimación guiada por respuesta a volumen

Sugiere usar índices dinámicos (ej.: PPV) para orientar fluidos durante hipotensión en adultos.

Importante estar atento a las limitaciones: falla del VD, tórax abierto, hipertensión intraabdominal y arritmias.

Ventilación durante el paro: alerta contra la hiperventilación

Sugiere ventilar a 10-12 rpm y evitar hiperventilación (>16 rpm) durante el paro.

Bradicardia perioperatoria: atropina con dosis diferentes en cada escenario

• 0,5 mg IV en bradicardia significativa (FC < 40 lpm o FC < 50 lpm con hipotensión).
• 1,0 mg IV cuando hay sospecha de paro inminente/emergente, con escalonamiento rápido.

Atención: no usar atropina en paro ya establecido (seguir ACLS).

Anafilaxia: epinefrina IV con dosis inicial definida y escalonamiento rápido

Recomienda epinefrina IV 0,05 a 0,1 mg o 0,2 a 0,5 mg IM con escalonamiento rápido (ej.: duplicar).

LAST: emulsión lipídica al 20% formalizada + "ACLS modificado"

Recomienda emulsión lipídica al 20% y describe bolo/infusión y dosis máxima, además de ajustes en vasopresores y antiarrítmicos.

Hipertermia maligna: dantroleno con dosis de carga y checklist

Recomienda dantroleno 2,5 mg/kg IV y sistematiza conductas asociadas.

Paro en escenario de trauma con sospecha de hemorragia: objetivo de PA permisiva hasta hemostasia

Sugiere hipotensión permisiva (PAM ~50 o PAS ~70 mmHg) hasta controlar el sangrado.

Y destaca la priorización de causas reversibles en el paro traumático.

Bloqueo neuraxial alto: atropina/epinefrina precoces cuando "paro inminente"

Sugiere atropina 1 mg IV y epinefrina 100-200 mcg IV en este contexto, con algoritmo dedicado.

Paro cardíaco en posición prona: iniciar RCP en prono

Sugiere comenzar compresiones sin girar a supino, para reducir retrasos.

POCUS/eco durante RCP: se puede, pero sin "robar tiempo" a la compresión

Uso permitido, siempre que la pausa en compresiones sea ≤10 s.

Tabla 1: cambios de 2025#

Diagnóstico rápido en el perioperatorio: "9H + 9T" (causas principales de paro)#

La directriz organiza las causas reversibles del perioperatorio en 9 Hs y 9 Ts, con ejemplos del quirófano.

Revisando los algoritmos#

1) Bradicardia perioperatoria

Conducta práctica (según directriz):

Acciones inmediatas

• O₂ al 100%
• Verificar ventilación/ETCO₂
• Hemodinámica
• Profundidad anestésica y gatillos vagales/quirúrgicos
• Causas perioperatorias relevantes

Atropina cuando es severa/inestable

• 0,5 mg IV en bradicardia significativa (FC < 40 lpm o FC < 50 lpm con hipotensión)
• 1,0 mg IV cuando hay sospecha de paro inminente, con escalonamiento rápido.

Punto de seguridad

• Atropina no recomendada en paro establecido (seguir ACLS).

Escalonamiento

• Considerar marcapasos cuando esté disponible (el texto discute potencial superioridad en ciertos escenarios) y seguir progresión del algoritmo.

Tabla 2: atropina en la bradicardia perioperatoria (PeRLS 2025)

2) Taquicardia perioperatoria

El algoritmo está estructurado en:

Primer filtro

• Inestabilidad hemodinámica: prioridad es cardioversión sincronizada.
• Si sin pulso: migrar al algoritmo de paro cardíaco.

Si no está inestable

• Investigar causas perioperatorias y clasificar por:

  • QRS estrecho vs ancho
  • Regular vs irregular Guiando terapéutica según el flujograma del ACLS.

3) Anafilaxia perioperatoria

La directriz enfatiza variabilidad de las presentaciones clínicas y la posibilidad de deterioro rápido.

El algoritmo está dividido en tres bloques:

Pre-paro (reacción grave/shock)

• Interrumpir agente

• Pedir ayuda

• O₂ al 100%

• Volumen (cristaloide ~20 ml/kg según necesidad)

• Epinefrina en dosis escalonadas:

  • Inicialmente IV 0,05 a 0,1 mg o 0,2 a 0,5 mg IM
  • Dosis repetidas de 0,1 a 0,3 cada 3 a 5 min
  • Posibilidad de infusión continua (0,05 a 0,3 μg·kg⁻¹·min⁻¹)

• Si la hipotensión persiste: puede asociarse otro vasopresor (noradrenalina o vasopresina).

Adyuvantes

• Antagonista H1: difenhidramina 50 mg IV
• Antagonista H2: famotidina 20 mg IV
• Corticoide: hidrocortisona 50 a 150 mg o metilprednisolona 1 a 2 mg/kg
• Broncodilatador
• Glucagón si usa betabloqueador

Paro cardíaco

• RCP
• Epinefrina 1 mg cada 3-5 min
• Demás pasos del ACLS

Después de la estabilización

• Colecta de histamina/triptasa (timing)
• Monitorización en UCI por 24h después de evento grave

4) LAST: toxicidad sistémica por anestésico local

Pre-paro

• Suspender anestésico local
• Pedir ayuda
• O₂ al 100%
• Evitar hiperventilación
• Tratar convulsiones con benzodiazepinas
• Evitar gran dosis de propofol en inestabilidad cardiovascular
• Comunicar al equipo de ECMO

Emulsión lipídica al 20% (núcleo del algoritmo)

• Bolo 1,5 ml/kg (2-3 min) después

• Infusión 0,25 ml·kg⁻¹·min⁻¹

• Mantener hasta estabilidad y por 10 min después de la estabilización

• Si la inestabilidad persiste:

  • Repetir bolo
  • Doblar infusión continua si es necesario

• Dosis máxima aproximada 10-12 ml/kg (masa magra)

• Administrar bolos de 10 mcg de epinefrina si PAS < 90 mmHg

• Considerar bicarbonato si pH < 7,2 o hiperpotasemia

Si hay paro cardíaco

• RCP y ACLS con modificaciones listadas:

  • Dosis reducidas de epinefrina 0,1 a 0,3 mg
  • Evitar vasopresina, betabloqueador, bloqueador de canal de calcio, lidocaína
  • Preferir amiodarona
  • Considerar ECMO si está disponible

Tabla 3: LAST con emulsión lipídica al 20% y ACLS modificado

5) Hemorragia y paro en escenario de trauma

La directriz resalta que, en el paro en escenario de trauma, puede ser necesario priorizar corrección de causas reversibles (como hemorragia, neumotórax a tensión, taponamiento), y que las compresiones pueden tener prioridad relativa menor en algunos escenarios descritos.

Recomendación 2025

• En adultos con sospecha de hemorragia, considerar hipotensión permisiva (PAM ~50 o PAS ~70 mmHg) hasta control del sangrado, siempre que no haya contraindicaciones (como TCE).

Ácido tranexámico

• Régimen: 1 g en 10 min + 1 g en 8 h
• Mayor efectividad cuando se administra en las primeras 3 horas y "no más tarde de 4 horas" después del trauma.

6) Bloqueo neuraxial alto

Pre-paro (manejo inicial)

• Realizar evaluación de bradicardia, hipotensión y debilidad neuromuscular
• Descontinuar infusión de anestésico o sedación
• Administrar O₂ al 100%
• Intubar si hay dificultad respiratoria o hipoxemia
• Tratar bradicardia con atropina 1 mg IV o administrar epinefrina 100-200 mcg IV
• Considerar marcapasos transcutáneo o transvenoso para todos los pacientes sintomáticos

Durante el paro cardíaco

• Iniciar RCP
• Administrar atropina 1 mg IV
• Administrar epinefrina 1 mg IV si no hay respuesta

Post-paro (manejo subsecuente)

• Considerar iniciar infusión de epinefrina en el rango de 0,05 a 0,1 mcg·kg⁻¹·min⁻¹

7) Hipertermia maligna

Signos que sustentan la sospecha

• Hipercapnia con elevación abrupta del ETCO₂
• Taquicardia
• Taquipnea en pacientes no paralizados
• Rigidez muscular/espasmo de masetero
• Hipertermia

Pre-paro (manejo inicial)

Ventilación/anestesia

• Descontinuar anestésicos volátiles y cambiar a anestésico IV (si es necesario)
• Interrumpir el procedimiento cuando sea viable
• Desconectar del ventilador y ventilar manualmente con fuente de O₂ separada
• Cambiar a ventilador "limpio" dedicado, ventilador de transporte o ventilador de UCI (si está disponible)
• Usar como objetivo de ETCO₂ 50-60 mmHg

Medicación (tratamiento específico)

• Administrar dantroleno (sódico) 2,5 mg/kg IV por el acceso venoso más grande disponible

• Repetir bolo de dantroleno, titulando hasta resolución de los síntomas

  • El cuadro indica límite superior sugerido de 10 mg/kg, pero puede ser necesario hasta 30 mg/kg

• Evitar antagonistas del calcio

Control de temperatura

• Aplicar bolsas de hielo en ingles, axilas y cuello
• Usar dispositivos de enfriamiento (si están disponibles) para manejo de temperatura objetivo
• Considerar lavado gástrico por SNG frío o lavado peritoneal frío cuando sea viable
• Interrumpir enfriamiento al alcanzar 38°C para evitar "overshoot"

Hiperpotasemia

• Administrar cloruro de calcio 10 mg/kg IV
• Insulina 0,1 U/kg
• Glucosa al 50% 50 ml en adultos o 1 ml/kg en pediatría
• Repetir según sea necesario

Acidosis metabólica

• Administrar bicarbonato (HCO₃) 100 mEq en adultos y titular para pH 7,2

Mioglobinuria con oliguria

• Colocar sonda vesical
• Aumentar la tasa de reposición de volumen
• Iniciar monitorización invasiva de presión cuando sea viable
• Considerar HCO₃ para neutralizar el pH urinario
• Considerar manitol IV

Coagulación intravascular diseminada

• Instituir medidas de soporte

Apoyo especializado

• Contactar soporte/línea de ayuda de HM

Post-crisis/post-evento (manejo subsecuente)

• Monitorizar recrudescencia por 72 horas
• Mantener dantroleno 1 mg/kg cada 6 horas por, al menos, 24 horas
• Tratar y enfriar según sea necesario

Después de la resolución:

• Considerar test de contractura in vitro (biopsia muscular con cafeína-halotano)
• Considerar test genético molecular para análisis de mutación en familiares (el cuadro registra sensibilidad de 25%)

8) Manejo del shock por disfunción del ventrículo izquierdo (insuficiencia cardíaca izquierda aguda en el perioperatorio)

Perfil hemodinámico

• Shock refractario a volumen con baja variación de presión de pulso (PPV baja)

Principios de manejo

• Corregir hipovolemia antes de iniciar fármacos: en pacientes con función de VI comprometida, la directriz afirma que la hipovolemia debe ser tratada antes de cualquier terapia farmacológica.
• Si el paciente está hipotenso y euvolémico/hipervolémico: priorizar agentes que aumenten inotropía, listados en el texto como dobutamina, epinefrina, milrinona y norepinefrina.
• Si hay resistencia vascular sistémica elevada y el paciente tolera reducción de PA: usar agentes de reducción de poscarga, citados como nicardipino o hidralazina.
• Reducir estiramiento ventricular cuando sea necesario: la directriz menciona que los diuréticos pueden ser necesarios para reducir distensión/estiramiento del ventrículo.
• Disfunción diastólica significativa: frecuentemente tratar con agente lusitrópico, citado como milrinona; el texto describe que los agentes lusitrópicos mejoran relajación, promueven mejor llenado, aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
• Si no hay respuesta y hay potencial de recuperación: considerar soporte circulatorio mecánico, incluyendo balón intraaórtico, dispositivos de asistencia ventricular y soporte extracorpóreo/ECMO.

9) Manejo del shock por disfunción del ventrículo derecho (insuficiencia cardíaca derecha aguda en el perioperatorio)

Mecanismo perioperatorio destacado Puede ocurrir por aumento agudo de la poscarga del VD: émbolo gaseoso venoso, embolia grasa, cemento, material amniótico o tromboembolismo.

La directriz agrega que, en cerca del 5% de los casos, el tromboembolismo agudo causa paro cardíaco, más frecuentemente en AESP.

Principios de manejo

• El volumen debe usarse con criterio: la directriz resalta que no toda falla de VD requiere volumen para "aumentar precarga".
• Si la disfunción del VD está relacionada con exceso de fluidos: considerar diuréticos para reducir trabajo ventricular y favorecer flujo anterógrado al VI.
• Reducir poscarga del VD: usar vasodilatadores pulmonares inhalatorios (óxido nítrico y epoprostenol) para reducir resistencia vascular pulmonar y, así, reducir poscarga del VD.
• Aumentar contractilidad del VD: usar inotrópicos (dobutamina o epinefrina).
• Mantener perfusión sistémica: usar vasoconstrictores arteriales sistémicos para mantener PAM y perfusión de órganos vitales.
• Vasopresina (característica destacada): se describe como vasopresor que causa vasoconstricción selectivamente en la circulación sistémica y respeta la circulación pulmonar.
• Refractariedad al manejo clínico: considerar ECMO o dispositivo de asistencia del VD.

10) Manejo del tromboembolismo/embolia pulmonar

Evaluación (cuándo sospechar)

• Inestabilidad hemodinámica significativa en casos de alto riesgo
• Taquicardia y caída súbita del ETCO₂
• Considerar ecocardiografía (TTE/TEE) para apoyar el diagnóstico

Manejo inicial: pre-paro

• Interrumpir insuflación de gas e inundar el campo quirúrgico
• Administrar O₂ al 100%
• Intubar si hay dificultad respiratoria o hipoxemia
• Posicionamiento: Trendelenburg (cabeza hacia abajo) y rotación a decúbito lateral izquierdo
• Mantener presión arterial con fluidos IV, vasopresores y agentes β-adrenérgicos
• Considerar transferencia a cámara hiperbárica si está disponible inmediatamente en caso de embolia gaseosa

Si evoluciona a paro cardíaco

• Iniciar RCP y considerar circulación extracorpórea o trombectomía emergente

Manejo subsecuente (después de la estabilización inicial)

• Considerar el algoritmo de shock de ventrículo derecho como referencia para conducción hemodinámica

Paro cardíaco en posición prona: reducir el retraso para compresiones#

Un punto muy pragmático de esta edición: en paro con paciente en prono, la directriz sugiere iniciar RCP en prono, en lugar de retrasar compresiones para girar al paciente a supino.

El texto resalta limitaciones (por ejemplo, cardioversión/desfibrilación puede ser menos efectiva en prono), pero el mensaje central es reducir el retraso para compresiones.

Ventilación durante RCP: 10-12 rpm y evitar hiperventilación#

La actualización 2025 sugiere ventilar a 10-12 rpm y evitar >16 rpm durante el paro.

El racional destacado es fisiológico y operacional: la hiperventilación favorece auto-PEEP, reduce retorno venoso y puede perjudicar el RCE; la directriz aún reconoce excepciones situacionales (ej., condiciones específicas citadas en el texto), pero la orientación de base permanece.

Ultrasonido/Eco durante RCP: puede ayudar, pero la pausa debe ser corta#

La directriz admite uso de POCUS/eco como herramienta diagnóstica durante RCP, siempre que la pausa en las compresiones se limite a 10 segundos.

Causas reversibles que el ultrasonido puede identificar durante el paro cardíaco:

• Intubación esofágica
• Sangrado abdominal
• Neumotórax
• Embolia pulmonar
• Taponamiento

Además de diferenciar asistolia verdadera de FV fina.

Mensaje final#

La directriz PeRLS 2025 organiza la reanimación perioperatoria como un conjunto de decisiones rápidas, ancladas en causas reversibles características del quirófano, y formaliza recomendaciones operacionales con lenguaje estandarizado y algoritmos dedicados.

Es lectura obligatoria para todo anestesiólogo. Si necesita recordar alguna recomendación, ¡solo consulte Anestcopilot!