PeRLS 2025 (ASA): o que muda na ressuscitação perioperatória

Key Takeaways#

Ventilação e compressão

• Ventilação durante PCR: ventilar 10-12 irpm e evitar hiperventilação (>16 irpm).
• PCR em prona: iniciar RCP na posição prona, sem virar para supino, para reduzir atrasos.
• POCUS/eco na RCP: pode ser usado, desde que a pausa em compressões seja ≤10 s.

Doses e escalonamento em cenários críticos perioperatórios

• Bradicardia perioperatória: atropina com doses diferentes conforme cenário.

  • 0,5 mg IV em bradicardia importante (FC < 40 bpm ou FC < 50 bpm com hipotensão).
  • 1,0 mg IV quando há suspeita de parada iminente/emergente, com escalonamento rápido.
  • Atenção: não usar atropina em parada já estabelecida (seguir ACLS).

• Anafilaxia: epinefrina com dose inicial definida e escalonamento rápido.

  • Epinefrina IV 0,05 a 0,1 mg EV ou 0,2 a 0,5 mg IM, com escalonamento rápido (ex.: duplicar).

• Bloqueio neuraxial alto com "parada iminente": atropina 1 mg IV e epinefrina 100-200 mcg IV precoces, com algoritmo dedicado.

Toxicidades e condições específicas com padronização operacional

• LAST: emulsão lipídica 20% formalizada e "ACLS modificado", incluindo bolus/infusão, dose máxima e ajustes em vasopressores e antiarrítmicos.
• Hipertermia maligna: dantrolene com dose de ataque e checklist, com recomendação de dantrolene 2,5 mg/kg IV e sistematização de condutas associadas.

Hemorragia e trauma

• Parada no cenário de trauma com suspeita de hemorragia: alvo de PA permissiva até hemostasia.

  • Considerar hipotensão permissiva (PAM ~50 ou PAS ~70 mmHg) até controlar o sangramento.
  • Priorizar causas reversíveis na parada traumática.

Por que o PeRLS 2025 importa no centro cirúrgico#

Parada cardíaca no perioperatório segue sendo um evento raro, porém com desfechos potencialmente catastróficos. A diretriz lembra incidência aproximada de 2 a 13 por 10.000 anestesias e mortalidade até a alta que pode variar amplamente (~32 a 75%), dependendo do contexto.

O diferencial do centro cirúrgico é que muitas causas são reconhecíveis e reversíveis em minutos, desde hipóxia por via aérea até toxicidades farmacológicas e hemorragia aguda, mas a janela é curta.

A atualização PeRLS 2025, publicada na edição de dezembro de 2025 na Anesthesiology, é descrita como a terceira iteração realizada com método estruturado (perguntas PICO, recomendações e atualização de algoritmos).

Abaixo, faremos um resumo direto ao ponto com as mudanças/atualizações explicitadas em 2025. Lembrando que este post não substitui a necessidade de leitura do documento completo que inclui todos os fluxogramas completos.

O que a versão 2025 traz de mudanças#

Hipovolemia: reanimação guiada por responsividade a volume

Sugere usar índices dinâmicos (ex.: PPV) para orientar fluidos durante hipotensão em adultos.

Importante ficar atento às limitações: falência de VD, tórax aberto, hipertensão intra-abdominal e arritmias.

Ventilação durante PCR: alerta contra hiperventilação

Sugere ventilar 10-12 irpm e evitar hiperventilação (>16 irpm) durante a parada.

Bradicardia perioperatória: atropina com doses diferentes em cada cenário

• 0,5 mg IV em bradicardia importante (FC < 40 bpm ou FC < 50 bpm com hipotensão).
• 1,0 mg IV quando há suspeita de parada iminente/emergente, com escalonamento rápido.

Atenção: não usar atropina em parada já estabelecida (seguir ACLS).

Anafilaxia: epinefrina IV com dose inicial definida e escalonamento rápido

Recomenda epinefrina IV 0,05 a 0,1 mg EV ou 0,2 a 0,5 mg IM com escalonamento rápido (ex.: duplicar).

LAST: emulsão lipídica 20% formalizada + "ACLS modificado"

Recomenda emulsão lipídica 20% e descreve bolus/infusão e dose máxima, além de ajustes em vasopressores e antiarrítmicos.

Hipertermia maligna: dantrolene com dose de ataque e checklist

Recomenda dantrolene 2,5 mg/kg IV e sistematiza condutas associadas.

Parada no cenário de trauma com suspeita de hemorragia: alvo de PA permissiva até hemostasia

Sugere hipotensão permissiva (PAM ~50 ou PAS ~70 mmHg) até controlar o sangramento.

E destaca priorização de causas reversíveis na parada traumática.

Bloqueio neuraxial alto: atropina/epinefrina precoces quando "parada iminente"

Sugere atropina 1 mg IV e epinefrina 100-200 mcg IV nesse contexto, com algoritmo dedicado.

PCR em prona: iniciar RCP na posição prona

Sugere começar compressões sem virar para supino, para reduzir atrasos.

POCUS/eco na RCP: pode, mas sem "roubar tempo" da compressão

Uso permitido, desde que a pausa em compressões seja ≤10 s.

Tabela 1: mudanças de 2025#

Diagnóstico rápido no perioperatório: "9H + 9T" (causas principais de PCR)#

A diretriz organiza as causas reversíveis do perioperatório em 9 Hs e 9 Ts, com exemplos do centro cirúrgico.

Revisando os algoritmos#

1) Bradicardia perioperatória

Conduta prática (conforme diretriz):

Ações imediatas

• O₂ 100%
• Checar ventilação/ETCO₂
• Hemodinâmica
• Profundidade anestésica e gatilhos vagais/cirúrgicos
• Causas perioperatórias relevantes

Atropina quando severa/instável

• 0,5 mg IV em bradicardia importante (FC < 40 bpm ou FC < 50 bpm com hipotensão)
• 1,0 mg IV quando há suspeita de parada iminente, com escalonamento rápido.

Ponto de segurança

• Atropina não recomendada na parada estabelecida (seguir ACLS).

Escalonamento

• Considerar pacing quando disponível (o texto discute potencial superioridade em certos cenários) e seguir progressão do algoritmo.

Tabela 2: atropina na bradicardia perioperatória (PeRLS 2025)

2) Taquicardia perioperatória

O algoritmo é estruturado em:

Primeiro filtro

• Instabilidade hemodinâmica: prioridade é cardioversão sincronizada.
• Se sem pulso: migrar para algoritmo de PCR.

Se não instável

• Investigar causas perioperatórias e classificar por:

  • QRS estreito vs largo
  • Regular vs irregular Guiando terapêutica conforme o fluxograma do ACLS.

3) Anafilaxia perioperatória

A diretriz enfatiza variabilidade das apresentações clínicas e a possibilidade de deteriorização rápida.

O algoritmo é dividido em três blocos:

Pré-parada (reação grave/choque)

• Interromper agente

• Pedir ajuda

• O₂ 100%

• Volume (cristaloide ~20 ml/kg conforme necessidade)

• Epinefrina em doses escalonadas:

  • Inicialmente IV 0,05 a 0,1 mg EV ou 0,2 a 0,5 mg IM
  • Doses repetidas de 0,1 a 0,3 a cada 3 a 5 min
  • Possibilidade de infusão contínua (0.05 to 0.3 μg · kg−1 · min−1)

• Se a hipotensão persistir: pode-se associar outro vasopressor (noradrenalina ou vasopressina).

Adjuvantes

• Antagonista H1: difenidramina 50 mg IV
• Antagonista H2: famotidina 20 mg IV
• Corticoide: hidrocortisona 50 a 150 mg ou metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg
• Broncodilatador
• Glucagon se uso de betabloqueador

Parada cardíaca

• RCP
• Epinefrina 1 mg a cada 3-5 min
• Demais passos do ACLS

Após estabilização

• Coleta de histamina/triptase (timing)
• Monitorização em UTI por 24h após evento grave

4) LAST: intoxicação sistêmica por anestésico local

Pré-parada

• Suspender anestésico local
• Pedir ajuda
• O₂ 100%
• Evitar hiperventilação
• Tratar convulsões com benzodiazepínicos
• Evitar grande dose de propofol em instabilidade cardiovascular
• Comunicar equipe de ECMO

Emulsão lipídica 20% (núcleo do algoritmo)

• Bolus 1,5 ml/kg (2-3 min) depois

• Infusão 0,25 ml·kg⁻¹·min⁻¹

• Manter até estabilidade e por 10 min após estabilização

• Se instabilidade persistir:

  • Repetir bolus
  • Dobrar infusão contínua se necessário

• Dose máxima aproximada 10-12 ml/kg (massa magra)

• Administrar bolos de 10 mcg de epinefrina se PAS < 90 mmHg

• Considerar bicarbonato se pH < 7,2 ou hipercalemia

Se PCR

• RCP e ACLS com modificações listadas:

  • Doses reduzidas de epinefrina 0,1 a 0,3 mg
  • Evitar vasopressina, betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, lidocaína
  • Preferir amiodarona
  • Considerar ECMO se disponível

Tabela 3: LAST com emulsão lipídica 20% e ACLS modificado

5) Hemorragia e parada no cenário de trauma

A diretriz ressalta que, na parada em cenário de trauma pode ser necessário priorizar correção de causas reversíveis (como hemorragia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento), e que compressões podem ter prioridade relativa menor em alguns cenários descritos.

Recomendação 2025

• Em adultos com suspeita de hemorragia, considerar hipotensão permissiva (PAM ~50 ou PAS ~70 mmHg) até controle do sangramento, desde que não haja contraindicações (como TCE).

Ácido tranexâmico

• Regime: 1 g em 10 min + 1 g em 8 h
• Maior efetividade quando administrado nas primeiras 3 horas e "não mais tarde que 4 horas" após o trauma.

6) Bloqueio neuraxial alto

Pré-parada (manejo inicial)

• Realizar avaliação de bradicardia, hipotensão e fraqueza neuromuscular
• Descontinuar infusão de anestésico ou sedação
• Administrar O₂ a 100%
• Intubar se houver desconforto respiratório ou hipoxemia
• Tratar bradicardia com atropina 1 mg IV ou administrar epinefrina 100-200 mcg IV
• Considerar marcapasso transcutâneo ou transvenoso para todos os pacientes sintomáticos

Durante a parada cardíaca

• Iniciar RCP
• Administrar epinefrina 1 mg IV se não houver resposta

Pós-parada (manejo subsequente)

• Considerar iniciar infusão de epinefrina na faixa de 0,05 a 0,1 mcg·kg⁻¹·min⁻¹

7) Hipertermia maligna

Sinais que sustentam a suspeita

• Hipercapnia com elevação abrupta do ETCO₂
• Taquicardia
• Taquipneia em pacientes não paralisados
• Rigidez muscular/espasmo de masseter
• Hipertermia

Pré-parada (manejo inicial)

Ventilação/anestesia

• Descontinuar anestésicos voláteis e mudar para anestésico IV (se necessário)
• Interromper o procedimento quando viável
• Desconectar do ventilador e ventilar manualmente com fonte de O₂ separada
• Trocar para ventilador "limpo" dedicado, ventilador de transporte ou ventilador de UTI (se disponível)
• Usar como alvo de ETCO₂ 50-60 mmHg

Medicação (tratamento específico)

• Administrar dantrolene (sódio) 2,5 mg/kg IV pelo maior acesso venoso disponível

• Repetir bolus de dantrolene, titulando até resolução dos sintomas

  • O quadro indica limite superior sugerido de 10 mg/kg, mas que pode ser necessário até 30 mg/kg

• Evitar antagonistas do cálcio

Controle de temperatura

• Aplicar bolsas de gelo em virilha, axilas e pescoço
• Usar dispositivos de resfriamento (se disponíveis) para manejo de temperatura-alvo
• Considerar lavagem gástrica por SNG fria ou lavagem peritoneal fria quando viável
• Interromper resfriamento ao atingir 38°C para evitar "overshoot"

Hipercalemia

• Administrar cloreto de cálcio 10 mg/kg IV
• Insulina 0,1 U/kg
• SGH 50% 50 ml em adultos ou 1 ml/kg em pediatria
• Repetir conforme necessário

Acidose metabólica

• Administrar bicarbonato (HCO₃) 100 mEq em adultos e titular para pH 7,2

Mioglobinúria com oligúria

• Passar sonda vesical
• Aumentar a taxa de reposição volêmica
• Iniciar monitorização invasiva de pressão quando viável
• Considerar HCO₃ para neutralizar o pH urinário
• Considerar manitol IV

Coagulação intravascular disseminada

• Instituir medidas de suporte

Apoio especializado

• Acionar suporte/hotline de HM

Pós-crise / pós-evento (manejo subsequente)

• Monitorar recrudescência por 72 horas
• Manter dantrolene 1 mg/kg a cada 6 horas por, no mínimo, 24 horas
• Tratar e resfriar conforme necessário

Após resolução:

• Considerar teste de contratura in vitro (biópsia muscular com cafeína-halotano)
• Considerar teste genético molecular para análise de mutação em familiares (o quadro registra sensibilidade de 25%)

8) Manejo do choque por disfunção do ventrículo esquerdo (insuficiência cardíaca esquerda aguda no perioperatório)

Perfil hemodinâmico

• Choque refratário a volume com baixa variação de pressão de pulso (PPV baixa)

Princípios de manejo

• Corrigir hipovolemia antes de iniciar drogas: em pacientes com função de VE comprometida, a diretriz afirma que a hipovolemia deve ser tratada antes de qualquer terapia farmacológica.
• Se o paciente estiver hipotenso e euvolêmico/hipervolêmico: priorizar agentes que aumentem inotropia, listados no texto como dobutamina, epinefrina, milrinona e norepinefrina.
• Se houver resistência vascular sistêmica elevada e o paciente tolerar redução de PA: usar agentes de redução de pós-carga, citados como nicardipina ou hidralazina.
• Reduzir estiramento ventricular quando necessário: a diretriz menciona que diuréticos podem ser necessários para reduzir distensão/estiramento do ventrículo.
• Disfunção diastólica significativa: frequentemente tratar com agente lusitrópico, citado como milrinona; o texto descreve que agentes lusitrópicos melhoram relaxamento, promovem melhor enchimento, aumento do volume sistólico e do débito cardíaco.
• Se não houver resposta e houver potencial de recuperação: considerar suporte circulatório mecânico, incluindo balão intra-aórtico, dispositivos de assistência ventricular e suporte extracorpóreo/ECMO.

9) Manejo do choque por disfunção do ventrículo direito (insuficiência cardíaca direita aguda no perioperatório)

Mecanismo perioperatório destacado Pode ocorrer por aumento agudo da pós-carga do VD: êmbolo gasoso venoso, embolia gordurosa, cimento, material amniótico ou tromboembolismo.

A diretriz acrescenta que, em cerca de 5% dos casos, tromboembolismo agudo causa PCR, mais frequentemente em AESP.

Princípios de manejo

• Volume deve ser usado com critério: a diretriz ressalta que nem toda falência de VD requer volume para "aumentar pré-carga".
• Se a disfunção do VD estiver relacionada a excesso de fluidos: considerar diuréticos para reduzir trabalho ventricular e favorecer fluxo anterógrado para o VE.
• Reduzir pós-carga do VD: usar vasodilatadores pulmonares inalatórios (óxido nítrico e epoprostenol) para reduzir resistência vascular pulmonar e, assim, reduzir pós-carga do VD.
• Aumentar contratilidade do VD: usar inotrópicos (dobutamina ou epinefrina).
• Manter perfusão sistêmica: usar vasoconstritores arteriais sistêmicos para manter PAM e perfusão de órgãos vitais.
• Vasopressina (característica destacada): é descrita como vasopressor que causa vasoconstrição seletivamente na circulação sistêmica e poupa a circulação pulmonar.
• Refratariedade ao manejo clínico: considerar ECMO ou dispositivo de assistência do VD.

10) Manejo do tromboembolismo/embolia pulmonar

Avaliação (quando suspeitar)

• Instabilidade hemodinâmica significativa em casos de alto risco
• Taquicardia e queda súbita do ETCO₂
• Considerar ecocardiografia (TTE/TEE) para apoiar o diagnóstico

Manejo inicial: pré-parada

• Interromper insuflação de gás e inundar o campo cirúrgico
• Administrar O₂ a 100%
• Intubar se houver desconforto respiratório ou hipoxemia
• Posicionamento: Trendelenburg (cabeça para baixo) e rotação para decúbito lateral esquerdo
• Manter pressão arterial com fluidos IV, vasopressores e agentes β-adrenérgicos
• Considerar transferência para câmara hiperbárica se disponível imediatamente no caso de embolia gasosa

Se evoluir para parada cardíaca

• Iniciar RCP e considerar circulação extracorpórea ou trombectomia emergente

Manejo subsequente (após estabilização inicial)

• Considerar o algoritmo de choque de ventrículo direito como referência para condução hemodinâmica

PCR em posição prona: reduzir atraso para compressões#

Um ponto muito pragmático desta edição: em parada com paciente em prona, a diretriz sugere iniciar RCP em prona, em vez de atrasar compressões para virar o paciente para supino.

O texto ressalta limitações (por exemplo, cardioversão/desfibrilação pode ser menos efetiva em prona), mas a mensagem central é reduzir atraso para compressões.

Ventilação durante RCP: 10-12 irpm e evitar hiperventilação#

A atualização 2025 sugere ventilar 10-12 irpm e evitar >16 irpm durante a parada.

O racional destacado é fisiológico e operacional: hiperventilação favorece auto-PEEP, reduz retorno venoso e pode prejudicar ROSC; a diretriz ainda reconhece exceções situacionais (p.ex., condições específicas citadas no texto), mas a orientação de base permanece.

Ultrassom/Eco na RCP: pode ajudar, mas a pausa deve ser curta#

A diretriz admite uso de POCUS/eco como ferramenta diagnóstica durante RCP, desde que a pausa nas compressões seja limitada a 10 segundos.

Causas reversíveis que o ultrassom pode identificar durante PCR:

• Intubação esofágica
• Sangramento abdominal
• Pneumotórax
• Embolia pulmonar
• Tamponamento

Além de diferenciar assistolia verdadeira de FV fina.

Mensagem final#

A diretriz PeRLS 2025 organiza a ressuscitação perioperatória como um conjunto de decisões rápidas, ancoradas em causas reversíveis características do centro cirúrgico, e formaliza recomendações operacionais com linguagem padronizada e algoritmos dedicados.

É leitura obrigatória para todo anestesiologista. Se precisar relembrar alguma recomendação, basta consultar o Anestcopilot!