Ultrassom gástrico point-of-care: como proceder no caso de um exame inconclusivo

Key takeaways para decidir mais rápido#

Se não dá para ver com confiança, não classifique como "vazio"

• Se o antro não for visualizado, isso pode significar antro pequeno e vazio; porém, se nem o antro nem seu conteúdo puderem ser identificados com confiança, o estômago não deve ser classificado como vazio.
• Deve ser descrito como exame inconclusivo, e as decisões devem se apoiar no contexto clínico.

Volte ao básico da anatomia e aquisição da imagem antes de interpretar conteúdo

• Volte ao básico da anatomia: antro junto ao lobo esquerdo hepático, pâncreas posterior, aorta mais posterior.
• Confirme estar no "nível da aorta" (evite medir/interpretar quando está no piloro com a VCI posterior).
• Se aparecer "VCI atrás do antro": deslize levemente à esquerda, use plano transversal e/ou Doppler conforme necessidade.

Descarte imitadores e use padrões de imagem para "vazio vs sólido"

• Se a imagem parece "antro", mas algo não fecha: descarte imitadores (JGE, cólon, delgado, vesícula) usando topografia, peristalse e padrões de gás.
• Se a dúvida é vazio vs sólido: procure "padrão de vidro fosco" e aplique zoom + varredura dinâmica direita→esquerda.

Se o antro "some", use janelas alternativas com expectativa realista

• Se o antro não aparece (gás/curativo/incisão): tente janelas alternativas (transesplênica para o fundo gástrico ou subcostal para corpo), lembrando que são apenas qualitativas.
• Persistindo incerteza: reporte como inconclusivo e decida pelo contexto clínico, não por uma "suposta" normalidade.

Por que esse tema importa no perioperatório#

O ultrassom gástrico point-of-care (PoCUS gástrico) ganhou protagonismo no perioperatório, especialmente quando o jejum é incerto e em cenários de potencial esvaziamento gástrico retardado (por exemplo, uso crescente de agonistas de GLP-1).

Ainda assim, uma fração não desprezível dos exames (2% a 5%) termina com achados indeterminados, geralmente por limitações de janela/acústica, anatomia complexa, gás intestinal e dificuldades interpretativas.

O artigo educativo da Regional Anesthesia & Pain Medicine (RAPM) organiza essas "armadilhas" em dois grandes domínios: (1) falhas de aquisição/identificação anatômica e (2) erros de interpretação do conteúdo, além de propor manobras e janelas alternativas quando o antro não é avaliável.

O antro é o alvo padrão, e isso explica parte dos erros#

O antro gástrico é a estrutura recomendada para o PoCUS gástrico por três motivos: é a porção mais reconhecível ao ultrassom, costuma ter menos ar do que corpo/fundo (facilitando ver a circunferência e o conteúdo) e, em decúbito lateral direito (DLD), torna-se a porção mais dependente, com boa correlação entre área seccional (CSA) e volume.

Técnica básica

• Transdutor curvilíneo de baixa frequência, plano sagital no epigástrio, logo distal ao apêndice xifoide, com o marcador cefálico.
• O antro aparece adjacente à ponta do lobo esquerdo do fígado, anterior ao pâncreas e no nível da aorta que aparece posterior ao pâncreas e antro.

Variações de forma no estômago vazio (onde muitos se perdem)

• "Bull's-eye" ou "olho de boi" próximo à borda do lobo esquerdo hepático.
• Alternativamente pode aparecer como estrutura alongada e plana ("dedo de luva") próxima à borda hepática.
• Também pode ser visto posterior à parede abdominal anterior e caudal à ponta do fígado.

Duas populações em que a janela "some" com mais frequência

• Obesidade importante: antro mais posterior por aumento de gordura intraperitoneal.
• Gestação (3º trimestre): útero grávido desloca o antro superiormente e à direita.

Em ambos, pedir inspiração profunda pode trazer o antro para um plano mais anterior e melhorar a visualização.

Pista anatômica crítica: independentemente da forma, o antro exibe parede multicamadas, incluindo uma camada anecóica espessa correspondente à muscular própria.

Armadilha nº 1: você achou o antro, mas está no nível errado#

Confirmar o antro no nível da aorta é particularmente importante quando:

• há líquido claro (para medir CSA de forma válida) e
• o estômago parece vazio (para sustentar a ausência de conteúdo).

Se, em vez da aorta, você vê a veia cava inferior (VCI) posterior ao "antro", a estrutura provavelmente é o piloro/junção gastroduodenal, não a cavidade antral, com risco de subestimar grosseiramente o conteúdo.

Como diferenciar aorta vs VCI (soluções práticas do artigo)

Armadilha nº 2: estruturas parecidas que simulam o antro#

O artigo enfatiza que a experiência do operador é determinante para evitar falsos positivos, e descreve os principais imitadores.

Principais imitadores do antro e como diferenciar

Armadilha nº 3: "vazio" vs "sólido" quando há ar intraluminal#

Um dos desafios mais comuns (sobretudo em iniciantes) é diferenciar antro vazio (sem conteúdo líquido/sólido) mas com presença de ar.

O ponto-chave: nem todo ar intraluminal significa sólido; um estômago completamente vazio costuma ter algum ar visível.

Como o ar "engana"

O ar pode aparecer hiperecogênico entre paredes anterior/posterior e gerar artefatos tipo "cauda de cometa", lembrando "linhas-B" do ultrassom pulmonar, obscurecendo a parede posterior.

Padrões que ajudam na interpretação

Manejo de casos indeterminados

• Zoom para melhorar resolução e discernir material intragástrico.
• Varredura dinâmica do estômago da direita para a esquerda para identificar a natureza do conteúdo, especialmente quando líquido claro se mistura com sólido.

Quando o antro não aparece: janelas alternativas#

Há cenários em que o antro não é identificável pela abordagem padrão por visualização ruim, como interferência de gás intestinal ou incisão mediana recente com curativos.

Nesses casos, o artigo propõe planos alternativos para avaliar regiões do estômago além do antro.

Limitação central: essas abordagens alternativas fornecem informação qualitativa; não existem modelos de volume validados para elas até o momento.

Janela transesplênica para o fundo gástrico

• Usa o baço como janela acústica para visualizar o fundo (em íntima relação com o baço).
• Posição: supino ou leve decúbito lateral direito.
• Probe curvilíneo de baixa frequência na linha axilar posterior/média esquerda, no 9º-11º espaço intercostal, orientação oblíqua com marcador anterior.
• A parede gástrica é reconhecida por seu padrão multicamadas; a presença de conteúdo (líquido/sólido) facilita a visualização, enquanto estômago vazio pode ser mais difícil.
• Útil para identificar sólidos ou conteúdo misto; utilidade para quantificar líquido claro não estabelecida.

Janela subcostal para o corpo gástrico

• Probe no epigástrio, orientação transversal, levemente à esquerda, marcador para a direita do paciente.
• Visualiza o corpo do estômago entre o lobo esquerdo hepático (anterior) e o pâncreas (posterior).
• Pode ser complementar quando há dúvida sobre a natureza do conteúdo (ex.: líquido com partículas sólidas) ou quando o antro não é identificável pela técnica tradicional.
• Uma limitação prática ressaltada: gás intestinal sobrejacente (especialmente do cólon transverso) pode dificultar a janela do corpo gástrico.

Situações em que o exame pode ser pouco confiável e como reportar com segurança#

O artigo aponta cenários em que o PoCUS gástrico não é recomendado atualmente, como em pacientes com anatomia gástrica alterada (ex.: hérnia hiatal ou cirurgia gástrica prévia).

Ele também comenta dados iniciais de fórmulas ajustadas para paciente submetidos a gastrectomia sleeve, mas enfatiza a necessidade de mais evidência antes de recomendações robustas.

E aqui vai um ponto clínico crítico (e frequentemente negligenciado na prática):

Um "estômago cheio" costuma ser fácil de reconhecer.

Já um antro pequeno/vazio pode ser difícil de achar, especialmente para iniciantes.

Se o antro não for visualizado, isso pode significar antro pequeno e vazio; porém, se nem o antro nem seu conteúdo puderem ser identificados com confiança, o estômago não deve ser classificado como vazio. Deve ser descrito como exame inconclusivo, e as decisões devem se apoiar no contexto clínico.

Um algoritmo de resolução de problemas em 90 segundos#

• Volte ao básico da anatomia: antro junto ao lobo esquerdo hepático, pâncreas posterior, aorta mais posterior.
• Confirme estar no "nível da aorta" (evite medir/interpretar quando está no piloro com a VCI posterior).
• Se aparecer "VCI atrás do antro": deslize levemente à esquerda, use plano transversal e/ou Doppler conforme necessidade.
• Se a imagem parece "antro", mas algo não fecha: descarte imitadores (JGE, cólon, delgado, vesícula) usando topografia, peristalse e padrões de gás.
• Se a dúvida é vazio vs sólido: procure "padrão de vidro fosco" e aplique zoom + varredura dinâmica direita→esquerda.
• Se o antro não aparece (gás/curativo/incisão): tente janelas alternativas (transesplênica para o fundo gástrico ou subcostal para corpo), lembrando que são apenas qualitativas.
• Persistindo incerteza: reporte como inconclusivo e decida pelo contexto clínico, não por uma "suposta" normalidade.

Curva de aprendizado e padronização#

O artigo reforça que dominar o PoCUS gástrico é um processo gradual, combinando aquisição e interpretação.

Após treinamento e supervisão adequados, anestesiologistas podem alcançar ~95% de sucesso em avaliação qualitativa após cerca de 33 exames.

Diretrizes canadenses sugerem ≥20 exames completos supervisionados, e o painel de especialistas da ASRA recomenda ≥30 estudos supervisionados realizados e interpretados.

Onde o AnestCopilot entra#

Se precisar revisar sobre as referências anatômicas e as fórmulas de cálculo do volume gástrico, o Anestcopilot é a ferramenta confiável para esta tarefa.