El PRINCE Trial, grande, multinacional y doble ciego, no encontró reducción de lesión miocárdica postoperatoria (MINS) ni de desenlaces clínicos relevantes a 30 días.
Puntos clave#
Concepto y por qué se volvió promesa
- RIPC (precondicionamiento isquémico remoto) es una estrategia simple: ciclos cortos de isquemia/reperfusión en un miembro para intentar "proteger" órganos vitales, especialmente el miocardio, contra isquemia perioperatoria.
Lo que existía antes del PRINCE
- Antes del PRINCE, había >70 ensayos randomizados en cirugía no cardíaca y meta-análisis sugiriendo beneficio, pero con muchas limitaciones (tamaño pequeño, sesgos, poco cegamiento y posible interferencia del propofol).
Lo que el PRINCE mostró y lo que esto implica
- El PRINCE Trial, grande, multinacional y doble ciego, no encontró reducción de lesión miocárdica postoperatoria (MINS) ni de desenlaces clínicos relevantes a 30 días.
- Hubo señales de daño/efectos colaterales: más petequias en el miembro del manguito y más readmisión hospitalaria no planificada a 30 días en el grupo RIPC.
- La idea de "hacer porque es barato y no invasivo" pierde fuerza: no hay beneficio comprobado y hay posibles efectos adversos.
¿Qué es RIPC (precondicionamiento isquémico remoto)?#
El concepto de precondicionamiento isquémico remoto (RIPC) se basa en pequeños episodios de isquemia en un miembro (brazo o pierna), capaces de liberar mediadores humorales que podrían "proteger" órganos vitales, en especial el miocardio, contra episodios de isquemia en el intra y postoperatorio.
En términos prácticos: es una intervención que parece "demasiado simple para no intentar". Y es exactamente por eso que necesitaba una prueba grande y robusta.
¿Por qué estudiar RIPC en cirugía no cardíaca?#
Porque el contexto es enorme y el problema es frecuente.
- Todos los años se realizan aproximadamente 300 millones de cirugías en todo el mundo.
- Incluso con tecnología, la morbimortalidad sigue alta, influenciada por edad avanzada, múltiples comorbilidades y fragilidad.
- La lesión miocárdica postoperatoria (MINS), caracterizada por aumento de troponina después de la cirugía, ocurre en cerca de 22% de los pacientes en cirugías mayores, muchas veces sin síntomas, y se asocia a mayor mortalidad precoz y tardía.
De ahí el atractivo del RIPC: una intervención barata, no invasiva, con potencial (teórico) de cambiar desenlaces relevantes.
¿Qué sabíamos antes del PRINCE Trial?#
Había señales alentadoras en modelos animales.
En angioplastia coronaria y en algunos escenarios cardíacos, también aparecieron resultados prometedores.
En la cirugía no cardíaca, el entusiasmo creció rápido:
- >70 ensayos randomizados de RIPC ya habían sido publicados en pacientes quirúrgicos no cardíacos.
- Meta-análisis sugerían reducción de troponina, eventos cardiovasculares y hasta mortalidad y ACV.
- En 2017, una conferencia con 500 clínicos de 61 países listó el RIPC como una de las intervenciones perioperatorias más prometedoras para reducir complicaciones.
El "pero" que quedaba de pie
- la mayoría de los estudios era pequeña y single-center,
- con sesgos, pocos estudios ciegos y fragilidad estadística alta,
- además de un potencial "villano" recurrente: el propofol, que puede atenuar la respuesta del precondicionamiento.
Faltaba un gran ensayo multinacional, doble ciego, con diseño robusto, para responder la pregunta que importa: ¿esto funciona en el mundo real?
PRINCE Trial: la pregunta que el estudio intentó responder#
La pregunta fue directa:
¿En pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía no cardíaca bajo anestesia general, aplicar RIPC antes de la cirugía reduce la tasa de lesión miocárdica postoperatoria?
Y, como bonus, evaluaría también si el RIPC reduciría:
- IAM, ACV, lesión renal aguda, necesidad de UCI, tiempo de internación y mortalidad a 30 días.
¿Quién entró en el PRINCE?#
- N = 1.213 pacientes
- 25 hospitales, en 8 países, 3 continentes
- Reclutamiento entre 2015 y 2024
Criterios principales
- > 50 años
- cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto, con anestesia general
- uso de antiagregante plaquetario en el preoperatorio (como indicador de riesgo cardiovascular aumentado)
Perfil clínico típico
- muchos con ASA ≥ 3,
- hipertensos,
- muchos fumadores o ex fumadores.
Randomización y cegamiento#
-
Randomización 1:1 para:
- RIPC "de verdad"
- RIPC "sham" (placebo)
-
Doble ciego: pacientes, anestesiólogos, cirujanos, equipo y evaluadores de desenlace no sabían cuál intervención era real.
-
La ejecución quedaba con un miembro de la investigación no involucrado en el cuidado, manteniendo el cegamiento.
¿Cómo se aplicó el RIPC en el PRINCE?#
Después de inducción de la anestesia general:
- Manguito de PA en brazo o pierna.
Protocolo en el grupo RIPC
-
3 ciclos de:
- 5 min de isquemia (manguito a 200 mmHg)
- 5 min de reperfusión (manguito desinflado)
Protocolo en el grupo sham
- todo igual, pero el manguito no era inflado de verdad (válvula abierta para simular el procedimiento)
Detalle crucial: propofol prohibido
- Propofol fue prohibido para inducción y mantenimiento.
- Esto fue exigencia del protocolo, justamente porque hay evidencias de que el propofol puede bloquear los efectos protectores del RIPC.
El resto (fármacos, técnica de mantenimiento y manejo hemodinámico) quedó a criterio del anestesiólogo: diseño pragmático.
¿Qué se midió?#
Desenlace primario
- Lesión miocárdica postoperatoria (MINS): cualquier troponina arriba del percentil 99 del límite superior de referencia, en los primeros 3 días.
Desenlaces secundarios
- IAM a 30 días
- ACV a 30 días
- Lesión renal aguda (KDIGO) a 7 días
- Necesidad de UCI
- Tiempo de internación
- Mortalidad por todas las causas a 30 días
La muestra fue calculada para detectar reducción absoluta de 7% en la incidencia de lesión miocárdica, con poder de 80%.
Muestra final
- 2.318 pacientes reclutados
- 1.217 incluidos
- 1.213 analizados (599 RIPC, 614 sham)
PRINCE Trial en números#
| Ítem | Detalle |
|---|---|
| Población analizada | 1.213 pacientes (599 RIPC, 614 sham) |
| Centros y alcance | 25 hospitales, 8 países, 3 continentes |
| Período de reclutamiento | 2015 a 2024 |
| Criterios principales | > 50 años, cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto con anestesia general, uso de antiagregante plaquetario en el pre-op |
| Protocolo RIPC | 3 ciclos: 5 min isquemia a 200 mmHg + 5 min reperfusión |
| Propofol | Prohibido en inducción y mantenimiento |
| Troponina post-op | 95% con troponina recolectada en los primeros 3 días |
| Definición de MINS | Troponina arriba del percentil 99 del límite superior de referencia, en los primeros 3 días |
Resultados del PRINCE Trial#
Desenlace primario: troponina (MINS)
-
Lesión miocárdica postoperatoria:
- RIPC: 38,0% (215/566)
- Sham: 37,4% (223/596)
- RR = 1,02 (IC 95% 0,88-1,18; p = 0,84)
Traducción clínica: ninguna diferencia, ni tendencia de beneficio.
Los análisis per-protocol, as-treated y diversos subanálisis llegaron al mismo resultado.
Subgrupo exploratorio (incómodo)
- Pacientes que recibieron RIPC en la pierna tuvieron más lesión miocárdica que el grupo sham.
Desenlaces secundarios
- IAM a 30 días: 1,5% (RIPC) vs 2,6% (sham)
- ACV: raro, sin diferencia
- Lesión renal aguda a 7 días: 2,8% vs 2,6%
- Necesidad de UCI: 28,8% vs 26,4%
- Tiempo de internación: mediana 5 vs 5 días
- Mortalidad a 30 días: 1,7% vs 1,3%
Tampoco hubo diferencia en troponina >5x el límite (cutoff asociado a peores desenlaces en otras cohortes).
Resultados y seguridad: RIPC vs sham#
| Dominio | Resultado | RIPC | Sham | Medida |
|---|---|---|---|---|
| Primario | MINS (troponina) | 38,0% (215/566) | 37,4% (223/596) | RR = 1,02 (IC 95% 0,88-1,18; p = 0,84) |
| Secundario | IAM a 30 días | 1,5% | 2,6% | Sin diferencia significativa |
| Secundario | ACV a 30 días | raro | raro | Sin diferencia |
| Secundario | Lesión renal aguda (KDIGO) a 7 días | 2,8% | 2,6% | Sin diferencia significativa |
| Secundario | Necesidad de UCI | 28,8% | 26,4% | Sin diferencia significativa |
| Secundario | Tiempo de internación (mediana) | 5 días | 5 días | Sin diferencia |
| Secundario | Mortalidad a 30 días | 1,7% | 1,3% | Sin diferencia significativa |
| Biomarcador | Troponina >5x límite | Sin diferencia | Sin diferencia | Sin diferencia |
| Seguridad | Petequias en el miembro del manguito | 1,7% | 0,2% | RR 10,2; p = 0,01 |
| Seguridad | Readmisión no planificada a 30 días | 6,0% | 3,5% | RR 1,74 (IC 95% 1,02-2,99) |
Seguridad: el "no hace daño" cayó por tierra#
En general, el RIPC fue bien tolerado, pero ocurrieron:
-
Petequias en el miembro del manguito:
- 1,7% (RIPC) vs 0,2% (sham) - RR 10,2; p = 0,01
-
Readmisión hospitalaria no planificada a 30 días:
- 6,0% (RIPC) vs 3,5% (sham) - RR 1,74 (IC 95% 1,02-2,99)
O sea: la idea de que el RIPC sería una intervención "sin daño" y con probable beneficio perdió sustentación.
¿El PRINCE es un estudio robusto?#
Puntos fuertes
- Mayor RCT de RIPC en cirugía no cardíaca hasta hoy (1.213 pacientes)
- Multicéntrico, multinacional, tres continentes
- Doble ciego, con sham bien estructurado
- Procedimiento estandarizado: 3 ciclos de 5 min a 200 mmHg
- 95% con troponina recolectada en los primeros 3 días
- Evitó propofol, potencial factor de confusión relevante
Limitaciones
- No midió troponina preoperatoria
- No midió biomarcadores de lesión cerebral o pulmonar
- Población más parecida a países europeos de alta renta; extrapolación exige cuidado
- RIPC aplicado después de inducción e inmediatamente antes de la cirugía; no probó RIPC más precoz (ej.: 24h antes)
Para llevar a casa: qué cambia en la práctica#
- PRINCE es el mayor RCT sobre RIPC en cirugía no cardíaca hasta hoy: 1.213 pacientes, 25 hospitales, 8 países, doble ciego y sham controlado.
- RIPC NO redujo MINS (troponina), ni IAM, ni ACV, ni LRA, ni uso de UCI, ni mortalidad a 30 días.
- Hubo más petequias en el miembro y más readmisión hospitalaria no planificada a 30 días en el grupo RIPC.
- La tesis del "vamos a hacer porque no cuesta nada" pierde fuerza: no hay beneficio comprobado y hay posibles efectos colaterales.
Líneas de investigación futuras pueden explorar:
- RIPC más precoz (24h antes),
- otros protocolos (4 ciclos, diferentes presiones),
- poblaciones específicas (subgrupos aún más graves),
- otros desenlaces (delirium, función renal/cerebral etc.).
Pero eso es campo de estudio, no de rutina clínica.
¿Quieres transformar evidencia perioperatoria en decisión más rápida?#
Cuando un tema "prometedor" cae en un RCT grande (como el PRINCE), la parte difícil no es saber que salió. Es conseguir organizar el impacto de eso en tu conducta, sin abrir decenas de pestañas, PDFs y discusiones sueltas.
En el ecosistema de AnestCopilot, el Deep Evidence ayuda a revisar literatura y sintetizar hallazgos en diferentes niveles de profundidad, y otras herramientas pueden apoyar el razonamiento perioperatorio en situaciones comunes del día a día (siempre como apoyo a la decisión, sin sustituir juicio clínico).
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